Effetto nocebo: quando anche il placebo provoca reazioni avverse

Trials

Il fatto che un placebo possa “causare” eventi avversi ha conseguenze pratiche e teoriche nell’ambito delle sperimentazioni cliniche.

 

Una sperimentazione clinica su farmaco che si rispetti necessita, tra le altre cose, di un braccio di controllo: un gruppo di individui con caratteristiche paragonabili ai pazienti in trattamento che non assumano il farmaco in studio oppure assumano (senza saperlo) un placebo.

Si definisce sostanza placebo un farmaco inerte, ovvero non in grado di causare effetti farmacologici in quanto privo di principio attivo. Si definisce invece effetto placebo l’eventuale reazione psicologica o fisiologica legata alla somministrazione di un placebo. Nocebo rappresenta il caso in cui la reazione conseguente all’assunzione di un placebo sia sostanzialmente negativa.

Numerose revisioni sistematiche in letteratura suggeriscono che anche coloro che assumono placebo vanno incontro ad eventi avversi, incluse reazioni attribuite a presunte interazioni tra farmaci.
Non potendo questi fenomeni essere causati direttamente dal placebo, siamo portati a teorizzare sulle vere cause.

Esistono almeno due spiegazioni:

  1. La persona potrebbe avere una condizione clinica sottostante che determina il sintomo (ad es. mal di testa) che viene attribuito erroneamente al placebo;
  2. Pur appartenendo al braccio di controllo, avendo ricevuto informazioni riguardo agli eventi avversi tipici del farmaco in studio, la persona potrebbe aspettarsi un evento avverso: questa aspettativa negativa potrebbe determinare una reazione.

Ci sono delle evidenze empiriche a supporto del secondo punto: in uno studio nel quale (per errore) alcuni pazienti del gruppo placebo erano stati informati riguardo agli eventi avversi di natura gastrointestinale mentre altri no, si è notato un aumento del tasso di uscita anticipata dallo studio superiore di 6 volte nei pazienti informati, che lamentavano appunto disturbi gastrointestinali (minori).

Una meta-analisi recente ha fatto emergere che quasi metà dei pazienti che assumono placebo vanno incontro ad eventi avversi attribuiti al farmaco in studio. Una persona su 20 circa arriva ad uscire dalla sperimentazione per via di tali disturbi. La cosa interessante è che c’è una grande variabilità che appare legata alla patologia in studio: le percentuali sono massime per pazienti affetti da morbo di Parkinson, disturbi del motoneurone, alcune forme di epilessia, sclerosi multipla, Alzheimer, depressione e fibromialgia. Le percentuali sono invece ai limiti inferiori nelle patologie generalmente trattate con antinfiammatori non steroidei, quali osteoartrosi cefalea.

Per quanto riguarda le tipologie di disturbo più frequentemente chiamate in causa, l’evento avverso più comune è il mal di testa (18%); seguono nausea/vomito (7,7%), affaticamento (7,1%), stitichezza (6,4%), pirosi gastrica (5,9%), insonnia (5,7%) e sonnolenza (5,6%).

Ci sono una serie di implicazioni legate a questi risultati:

  1. Sarebbe importante studiare come ridurre le aspettative negative dei pazienti che si generano nell’essere informati sugli eventi avversi. Bisognerebbe quindi trovare una modalità ideale per la procedura di raccolta del consenso informato che rispetti l’autonomia di scelta del paziente pur limitando i potenziali danni;
  2. È necessario modificare la procedura di raccolta degli eventi avversi in modo che non vengano confusi con la storia naturale della malattia;
  3. Se è vero che gli eventi avversi nel braccio di controllo risultano sostanzialmente sovrastimati, ne consegue che si rischia di sottostimare gli eventi avversi nel braccio di trattamento.

Emerge perciò un paradosso di natura etica: da una parte vige il rispetto dell’autonomia del paziente e il suo diritto di ottenere informazioni complete anche riguardo ai potenziali eventi avversi, dall’altra è altrettanto prioritario ridurre i rischi, limitando quindi in qualche misura l’esposizione a talune informazioni.

 

Howick et al. “Rapid overview of systematic reviews of nocebo effects reported by patients taking placebos in clinical trials”
Trials, 201819:674 https://doi.org/10.1186/s13063-018-3042-4