Profilo di sicurezza di erenumab, galcanezumab e fremanezumab in gravidanza e allattamento: analisi del database di farmacovigilanza dell’OMS

Obiettivo: valutare il profilo di sicurezza di erenumab, galcanezumab e fremanezumab in gravidanza e allattamento.

Metodi: i rapporti sulla sicurezza di sospette reazioni avverse al farmaco sono stati recuperati da VigiBase al 31 dicembre 2019, per una valutazione caso per caso e un’analisi della sproporzionalità utilizzando il reporting odds ratio (ROR).

RISULTATI Ci sono stati 94 rapporti sulla sicurezza: 50 (53,2%) su erenumab, 31 (33,0%) su galcanezumab e 13 (13,8%) su fremanezumab. In cinque (5,3%) rapporti sulla sicurezza, l’esposizione al farmaco si è verificata prima della gravidanza, in 85 (90,4%) durante la gravidanza, in uno (1,1%) durante l’allattamento, in uno (1,1%) per esposizione paterna e in due (2,1% ) il tempo di esposizione era sconosciuto. Su 94 segnalazioni di sicurezza, 51 (54,3%) riguardavano solo l’esposizione al farmaco, mentre 43 (45,7%) hanno inoltre riportato 47 reazioni avverse al farmaco comprese tossicità materna (n = 18), scarso allattamento al seno (n = 1), aborto spontaneo (n = 23), nascita pretermine/prematurità (n = 3) e difetti alla nascita (n = 2). Non vi è stato alcun segnale di disproporzionalità di aborto spontaneo rispetto al database completo (odds ratio di segnalazione 1,46, intervallo di confidenza al 95% 0,97-2,20). Quando i triptani sono stati utilizzati come gruppo di confronto, è stato rilevato un segnale di disproporzionalità per aborto spontaneo in associazione con erenumab, galcanezumab e fremanezumab (odds ratio di segnalazione 1,86, intervallo di confidenza al 95% 1,12-3,13), che non era statisticamente significativo dopo l’esclusione dei rapporti di sicurezza confondenti (report odds ratio 1,21, intervallo di confidenza al 95% 0,67-2,21).

Conclusioni: non sono state riscontrate tossicità materne specifiche, difetti alla nascita maggiori o un aumento delle segnalazioni di aborto spontaneo. Tuttavia, a causa del numero relativamente limitato di reazioni avverse al farmaco riportate e della mancanza di dati sulla sicurezza a lungo termine, è necessaria una sorveglianza continua nelle donne in gravidanza e in allattamento esposte a questi farmaci.

Bibliografia

Noseda R, Bedussi F, Gobbi C, Zecca C, Ceschi A. Safety profile of erenumab, galcanezumab and fremanezumab in pregnancy and lactation: Analysis of the WHO pharmacovigilance database. Cephalalgia. 2021 Jun;41(7):789-798.

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Potenziale nefrotossico di 167 farmaci in pazienti adulti in condizioni critiche

Introduzione

L’approccio alla valutazione della nefrotossicità negli studi sul danno renale acuto associato a farmaci è assai eterogeneo. Alcuni studi utilizzano un elenco di meno di dieci farmaci per la valutazione, mentre altri includono oltre 100 farmaci. Ai farmaci viene generalmente assegnata una classificazione binaria, nefrotossici o non nefrotossici. Ciò semplifica eccessivamente il potenziale nefrotossico dei farmaci in esame.

Obbiettivo

Questo studio mirava ad assegnare un potenziale di nefrotossicità a 167 farmaci utilizzati nell’ambito della terapia intensiva per adulti.

Metodi

Per valutare la nefrotossicità dei farmaci utilizzati in pazienti adulti in condizioni critiche è stato utilizzato uno studio Delphi modificato a tre round, internazionale, interdisciplinare e basato sul web. Ventiquattro clinici esperti internazionali sono stati identificati attraverso il gruppo Acute Disease Quality Initiative e le affiliazioni professionali. Gli individui inclusi rappresentavano i campi della terapia intensiva, della nefrologia e della farmacologia. Dalla letteratura sono stati identificati 159 farmaci, con 8 farmaci aggiuntivi aggiunti dopo il primo round, per un totale di 167 farmaci. L’esito primario era il consenso raggiunto per le valutazioni di nefrotossicità. I punteggi sono stati valutati ogni round per determinare se un consenso è stato raggiunto.

Risultati

La valutazione dell’indice di potenziale nefrotossicità indicava che 20 farmaci erano probabilmente nefrotossici o probabilmente/sicuramente nefrotossici per consenso. Il potenziale nefrotossico è stato valutato sulla base dell’uso standard di farmaci in terapia intensiva e dei seguenti punteggi di consenso: 0 = nessun potenziale nefrotossico, 1 = possibile potenziale nefrotossico, 2 = probabile potenziale nefrotossico, 3 = definito potenziale nefrotossico.

Conclusioni

La valutazione dell’indice della potenziale nefrotossicità consente di assegnare la priorità ai farmaci corretti con un maggiore potenziale nefrotossico per i programmi istituzionali di gestione delle nefrotossicità. Inoltre, la valutazione dell’indice di potenziale nefrotossicità fornisce omogeneità per la ricerca e indicazioni su valutazioni dettagliate in base alla gravità per ciascun farmaco.

In conclusione, sono state generate valutazioni di consenso sulla nefrotossicità di 167 farmaci utilizzati in pazienti critici. Venti farmaci sono stati identificati come aventi un potenziale nefrotossico da probabile a definito. Un’ulteriore convalida delle valutazioni del potenziale nefrotossico dei farmaci è importante per la standardizzazione nella ricerca e nella valutazione della terapia farmacologica.

Bibliografia

Gray MP, Barreto EF, Schreier DJ, Kellum JA, Suh K, Kashani KB, Rule AD, Kane-Gill SL. Consensus Obtained for the Nephrotoxic Potential of 167 Drugs in Adult Critically Ill Patients Using a Modified Delphi Method. Drug Saf. 2022 Apr;45(4):389-398.

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Aggiornamento sulla pratica clinica della revoca della prescrizione degli inibitori di pompa protonica: revisione di esperti.

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono tra i farmaci più comunemente usati al mondo. Sviluppati per il trattamento e la prevenzione delle patologie acido correlate del tratto gastrointestinale superiore, queste molecole vengono utilizzate sempre più per indicazioni in cui i loro benefici sono meno certi. La prescrizione eccessiva di PPI impone un costo economico e contribuisce alla polifarmacoterapia. Inoltre, l’uso di PPI è stato sempre più collegato a una serie di eventi avversi (eventi avversi associati a PPI [PAAE]). Pertanto, la sospensione della prescrizione degli IPP è una strategia importante per ridurre il carico di farmaci riducendo i costi reali e i rischi teorici. Lo scopo di questo aggiornamento clinico era di fornire dichiarazioni di Best Practice Advice (BPA) su come affrontare la revoca della prescrizione di PPI nei pazienti ambulatoriali.

Metodi: il nostro principio guida era che, sebbene gli IPP siano generalmente sicuri, i pazienti non dovrebbero usare alcun farmaco quando non vi è una ragionevole aspettativa di beneficio basata su prove scientifiche o sulla risposta al trattamento precedente. I prescrittori sono responsabili di determinare se l’uso di PPI è assolutamente o condizionatamente indicato e, quando esiste incertezza, di incorporare le prospettive del paziente nel processo decisionale di PPI.

Abbiamo delineato in collaborazione una “mappa del processo” di alto livello dell’approccio concettuale alla deprescrizione degli IPP in un contesto clinico. Abbiamo identificato i seguenti 3 domini chiave che richiedevano una guida BPA: documentazione dell’indicazione PPI; identificare i candidati idonei da prendere in considerazione per la revoca della prescrizione; e ottimizzare con successo la revoca della prescrizione. I coautori hanno redatto 1 o più potenziali BPA, supportati dalla revisione della letteratura, per ciascun dominio. Tutti i coautori hanno esaminato, modificato e selezionato o rifiutato le bozze di BPA per l’inclusione nell’elenco finale presentato all’American Gastroenterological Association Governing Board. Poiché questa non era una revisione sistematica, non abbiamo effettuato una valutazione formale della qualità delle prove o della forza delle considerazioni presentate.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 1: Tutti i pazienti che assumono un PPI devono avere una revisione regolare delle indicazioni in corso per l’uso e la documentazione di tale indicazione. Questa revisione dovrebbe essere responsabilità del fornitore di cure primarie del paziente.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 2: Tutti i pazienti senza un’indicazione definitiva per PPI cronico dovrebbero essere presi in considerazione per un tentativo di sospensione della prescrizione.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 3: La maggior parte dei pazienti con un’indicazione per l’uso cronico di PPI che assumono una dose due volte al giorno dovrebbe essere presa in considerazione per il passaggio a PPI una volta al giorno.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 4: I pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo complicata, come quelli con una storia di grave esofagite erosiva, ulcera esofagea o stenosi peptica, non dovrebbero generalmente essere presi in considerazione per l’interruzione del PPI.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 5: I pazienti con esofago di Barrett noto, esofagite eosinofila o fibrosi polmonare idiopatica non dovrebbero generalmente essere presi in considerazione per un tentativo di revoca della prescrizione.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 6: Gli utilizzatori di PPI devono essere valutati per il rischio di emorragia gastrointestinale superiore utilizzando una strategia basata sull’evidenza prima della revoca della prescrizione.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 7: I pazienti ad alto rischio di emorragia del tratto gastrointestinale superiore non devono essere presi in considerazione per la revoca della prescrizione di PPI.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 8: I pazienti che interrompono la terapia con PPI a lungo termine devono essere informati che possono sviluppare sintomi transitori del tratto gastrointestinale superiore a causa dell’ipersecrezione acida di rimbalzo.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 9: Quando si deprescrivono gli IPP, si può prendere in considerazione la riduzione della dose o l’interruzione improvvisa.

CONSIGLI PER LE MIGLIORI PRATICHE 10: La decisione di interrompere gli IPP dovrebbe basarsi esclusivamente sulla mancanza di un’indicazione per l’uso dei PPI e non a causa della preoccupazione per gli IPA. La presenza di un PAAE o una storia di un PAAE in un utente PPI corrente non è un’indicazione indipendente per il ritiro di PPI. Allo stesso modo, anche la presenza di fattori di rischio sottostanti per lo sviluppo di un evento avverso associato all’uso di PPI non dovrebbe essere un’indicazione indipendente per la sospensione di PPI.

Bibliografia

Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-1342.

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Concentrazioni di farmaci antiepilettici durante la gravidanza: Risultati dello studio Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (MONEAD)

Durante la gravidanza in donne con epilessia, concentrazioni ematiche più basse di farmaci antiepilettici possono avere conseguenze cliniche avverse.

Obiettivo: Caratterizzare i cambiamenti di concentrazione associati alla gravidanza per diversi farmaci antiepilettici tra le donne con epilessia.

Disegno, impostazione e partecipanti: L’iscrizione a questo studio di coorte prospettico e osservazionale, Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (MONEAD), si è verificato dal 19 dicembre 2012 al 11 febbraio 2016, in 20 siti statunitensi. Le coorti iscritte includevano donne incinte con epilessia e partecipanti di controllo non incinte con epilessia. I criteri di inclusione erano donne di età compresa tra 14 e 45 anni, un quoziente di intelligenza superiore a 70 punti e, per la coorte di donne incinte, un’età gestazionale fetale inferiore a 20 settimane. Un totale di 1087 donne è stato valutato per l’ammissibilità; 397 sono state escluse e 230 hanno rifiutato. I dati sono stati analizzati dal 1° maggio 2014 al 30 giugno 2021.

Esposizione: concentrazioni plasmatiche del farmaco nelle donne che assumono la monoterapia o in combinazione con farmaci non interagenti. La coorte di donne incinte è stata monitorata fino a 9 mesi dopo il parto, con punti di tempo simili per i partecipanti al controllo.

Risultati e misure principali: Le concentrazioni normalizzate dalla dose sono state calcolate come concentrazioni plasmatiche totali o non legate dei farmaci divise per la dose totale giornaliera. La flebotomia è stata eseguita durante 4 visite di studio in gravidanza e 3 visite post partum per le donne incinte e 7 visite in 18 mesi per i partecipanti di controllo. L’ipotesi primaria era quella di testare i cambiamenti in gravidanza delle concentrazioni dose-normalizzate da campioni postpartum non gravide rispetto a quelle delle partecipanti di controllo.

Risultati: Delle 351 donne incinte e dei 109 partecipanti di controllo iscritti al MONEAD, 326 donne incinte (età mediana [range], 29 [19-43] anni) e 104 partecipanti di controllo (età mediana [range], 29 [16-43] anni) hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità per questa analisi. Rispetto ai valori post-partum, le concentrazioni normalizzate alla dose durante la gravidanza sono state diminuite fino al 56,1% per la lamotrigina (da 15,60 μg/L/mg a 6,85 μg/L/mg; P < .001), 36,8% per il levetiracetam (da 11,33 μg/L/mg a 7,16 μg/L/mg; P < .001), 17,3% per la carbamazepina (da 11,56 μg/L/mg a 7. 97 μg/L/mg; P = .03), 32,6% per l’oxcarbazepina (da 11,55 μg/L/mg a 7,79 μg/L/mg; P < .001), 30,6% per l’oxcarbazepina non legata (da 6,15 μg/L/mg a 4. 27 μg/L/mg; P < .001), 39,9% per lacosamide (26,14 μg/L/mg a 15,71 μg/L/mg; P < .001), e 29,8% per zonisamide (40,12 μg/L/mg a 28,15 μg/L/mg; P < .001). Nessun cambiamento significativo si è verificato per la carbamazepina non legata, carbamazepina-10,11-epoxide e topiramato, anche se una diminuzione è stata osservata per il topiramato (29,83 μg/L/mg a 13,77 μg/L/mg; P = .18). Inoltre, rispetto alle concentrazioni normalizzate dalla dose dei partecipanti al controllo, le concentrazioni mediane normalizzate dalla dose in gravidanza (SE) sono diminuite significativamente per settimana di età gestazionale: carbamazepina, -0,14 (0,06) μg/L/mg (P = .02); carbamazepina non legata, -0,04 (0,01) μg/L/mg (P = .01); lacosamide, -0,23 (0,07) μg/L/mg (P < .001); lamotrigina, -0. 20 (0,02) μg/L/mg (P < .001); levetiracetam, -0,06 (0,03) μg/L/mg (P = .01); oxcarbazepina, -0,14 (0,04) μg/L/mg (P < .001); oxcarbazepina non legata, -0,11 (0,03) μg/L/mg (P < . 001); e zonisamide, -0,53 (0,14) μg/L/mg (P < .001) tranne che per il topiramato (-0,35 [0,20] μg/L/mg a settimana) e la carbamazepina-10,11-epoxide (0,02 [0,01] μg/L/mg).

Conclusioni e rilevanza: I risultati dello studio suggeriscono che il monitoraggio del farmaco terapeutico dovrebbe iniziare all’inizio della gravidanza e che dosi crescenti di questi anticonvulsivanti possono essere necessarie durante il corso della gravidanza.

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Associazione della tipologia di anticoagulante orale con gli esiti clinici avversi in pazienti che continuano la terapia anticoagulante oltre i 90 giorni dopo il ricovero per tromboembolia venosa

Le linee guida per la gestione del tromboembolismo venoso (TEV) raccomandano almeno 90 giorni di terapia con anticoagulanti orali. Esistono prove limitate sul farmaco ottimale per continuare la terapia oltre i 90 giorni.

Obiettivo: Confrontare la prescrizione di apixaban, rivaroxaban o warfarin dopo 90 giorni iniziali di terapia anticoagulante per gli esiti di ospedalizzazione per TEV ricorrente, sanguinamento maggiore e morte.

Disegno dello studio: Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo esplorativo che ha utilizzato i dati da Medicare fee-for-service (2009-2017) e da 2 database di assicurazioni sanitarie commerciali (2004-2018) e ha incluso 64642 adulti che hanno iniziato l’anticoagulazione orale dopo la dimissione dall’ospedale per TEV e hanno continuato il trattamento oltre i 90 giorni.

Esposizioni: Apixaban, rivaroxaban o warfarin prescritti dopo un trattamento iniziale di 90 giorni per TEV.

Esiti e misure principali: Gli esiti primari includevano l’ospedalizzazione per TEV ricorrente e l’ospedalizzazione per emorragia maggiore. Le analisi sono state aggiustate utilizzando la ponderazione del punteggio di propensione. I pazienti sono stati seguiti dalla fine dell’episodio iniziale di trattamento di 90 giorni fino alla cessazione del trattamento, all’esito, al decesso, al disinserimento o alla fine dei dati disponibili. I modelli proporzionali di Cox ponderati sono stati utilizzati per stimare gli hazard ratio (HR) e gli IC al 95%.

Risultati: Lo studio ha incluso 9167 pazienti a cui è stato prescritto apixaban (età media [SD], 71 [14] anni; 5491 [59,9%] donne), 12 468 pazienti a cui è stato prescritto rivaroxaban (età media [SD], 69 [14] anni; 7067 [56,7%] donne), e 43 007 pazienti a cui è stato prescritto warfarin (età media [SD], 70 [15] anni; 25 404 [59,1%] donne). La mediana (IQR) del follow-up era di 109 (59-228) giorni per il TEV ricorrente e 108 (58-226) giorni per l’esito del sanguinamento maggiore. Dopo la ponderazione del punteggio di propensione, il tasso di incidenza di ospedalizzazione per TEV ricorrente era significativamente più basso per apixaban rispetto al warfarin (9,8 vs 13,5 per 1000 anni-persona; HR, 0,69 [95% CI, 0,49-0. 99]), ma i tassi di incidenza non erano significativamente diversi tra apixaban e rivaroxaban (9,8 vs 11,6 per 1000 anni-persona; HR, 0,80 [95% CI, 0,53-1,19]) o rivaroxaban e warfarin (HR, 0,87 [95% CI, 0,65-1,16]). I tassi di ospedalizzazione per emorragia maggiore erano 44,4 per 1000 anni-persona per apixaban, 50,0 per 1000 anni-persona per rivaroxaban, e 47,1 per 1000 anni-persona per warfarin, producendo HR di 0. 92 (95% CI, 0,78-1,09) per apixaban vs warfarin, 0,86 (95% CI, 0,71-1,04) per apixaban vs rivaroxaban, e 1,07 (95% CI, 0,93-1,24) per rivaroxaban vs warfarin.

Conclusioni e rilevanza: In questa analisi esplorativa dei pazienti a cui è stata prescritta una terapia anticoagulante orale di lunga durata dopo l’ospedalizzazione per TEV, le prescrizioni di apixaban oltre i 90 giorni, rispetto al warfarin oltre i 90 giorni, erano significativamente associate a un tasso modestamente inferiore di ospedalizzazione per TEV ricorrente, ma nessuna differenza significativa nel tasso di ospedalizzazione per sanguinamento maggiore. Non ci sono state differenze significative per i confronti tra apixaban vs rivaroxaban o rivaroxaban vs warfarin.

Bibliografia

Pawar A, Gagne JJ, Gopalakrishnan C, et al. Association of Type of Oral Anticoagulant Dispensed With Adverse Clinical Outcomes in Patients Extending Anticoagulation Therapy Beyond 90 Days After Hospitalization for Venous Thromboembolism. JAMA. 2022;327(11):1051–1060.

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Associazione tra polisolfato di pentosano sodico e disturbi della retina.

Il Polisolfato di pentosano sodico è un medicinale utilizzato per il trattamento degli adulti affetti da cistite interstiziale.

La cistite interstiziale, nota anche come sindrome della vescica dolorosa, è una condizione cronica della vescica caratterizzata da pressione e dolore vescicale e pelvico e da un’urgente necessità di urinare frequentemente. Colpisce prevalentemente le donne. Non ha alcun meccanismo causale noto. Le stime della prevalenza della patologia variano ampiamente, da meno di 5 a più di 100 per 100000.

Le opzioni di trattamento per la cistite interstiziale includono cambiamenti nello stile di vita come modifiche alla dieta, allenamento della vescica, fisioterapia, farmaci, procedure vescicali come idrodistensione e, in rari casi, chirurgia.

Il trattamento farmacologico per la cistite interstiziale comprende farmaci da banco (es. antistaminici, antinfiammatori non steroidei) e altri farmaci aspecifici quali antidepressivi triciclici e ciclosporina.

L’unico farmaco specifico, approvato per il trattamento della cistite interstiziale è il polisolfato di pentosano sodico.

Nonostante abbia ricevuto l’approvazione della FDA fin dal 1996, solo di recente sono emerse preoccupazioni riguardo all’associazione tra polisolfato di pentosano sodico e maculopatia, caratterizzata da difficoltà nella lettura e nell’adattamento della visione al buio. La maculopatia sembra essere associata ad un’esposizione a lungo termine al polisolfato di pentosano sodico. La durata mediana dell’uso del farmaco è di almeno 15 anni, sebbene alcuni pazienti abbiano segnalato durate più brevi.

L’associazione tra maculopatia e polisolfato di pentosano sodico è stata osservata mediante un’analisi di disproporzionalità condotta sul database di segnalazione spontanea della FDA (FAERS), che ha confrontato le segnalazioni di eventi avversi raccolte tra il 2013 e il 2020 per il polisolfato di pentosano sodico con quelle associate ad altri farmaci assunti per la cistite, i disturbi della vescica e il dolore alla vescica.

C’erano 2775 segnalazioni disponibili per l’analisi nel gruppo col polisolfato di pentosano sodico (di cui 1966 erano donne [70,9%]) e 6833 segnalazioni nel gruppo degli altri farmaci (di cui 4036 [59,1%] donne).

La proporzione di eventi avversi per qualsiasi evento maculare rispetto a tutti gli altri eventi è stata più elevata tra gli utilizzatori di polisolfato di pentosano sodico rispetto a quelli che utilizzano altri farmaci per la cistite interstiziale (proportional reporting ratio 1,21, limiti di confidenza al 95% da 1,01 a 1,44).

Negli utilizzatori di polisolfato di pentosano sodico, rispetto agli utilizzatori di altri farmaci, sono state proporzionalmente più comuni le segnalazioni di degenerazione maculare (20 [0,8%] rispetto a 15 [0,2%]), di maculopatie (83 [3,4%] rispetto a 2 [0,03%]), distrofie retiniche (3 [0,1%] rispetto a nessuna), danno retinico (5 [0,2%] rispetto a nessuna) e tossicità retinica (3 [0,1%] rispetto a nessuna).

I risultati di questo studio dovrebbero essere interpretati alla luce di diversi limiti, derivanti principalmente dai ben noti limiti dei dati FAERS che si basa su segnalazioni spontanee di eventi avversi. Tutte le informazioni sono auto-riferite e non soggette a convalida e non è possibile dedurre un’associazione causale tra i farmaci segnalati e gli eventi avversi in un dato rapporto. A differenza di uno studio di coorte, la mancanza di un vero denominatore (ovvero il numero di persone a cui viene prescritto o utilizzato un prodotto) preclude il calcolo dei tassi di incidenza.

Tuttavia questi dati si aggiungono alla crescente evidenza che l’uso di polisolfato di pentosano sodico è associato ad un aumentato rischio di maculopatia e questo suggerirebbe una maggiore cautela nei pazienti in terapia con questo farmaco, che dovrebbero essere sottoposti a regolari controlli della vista per consentire l’individuazione precoce di eventuali disturbi retinici.

Bibliografia:

McGwin G, MacLennan P, et al. Association between pentosan polysulfate sodium and retinal disorders. JAMA Ophthalmol 2021.

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Il Tramadolo è associato ad un rischio di mortalità più elevato rispetto alla codeina.

Il tramadolo è un farmaco di origine sintetica appartenente alla classe degli antidolorifici oppioidi.

È impiegato nel trattamento di stati dolorosi, in particolare per gestire il dolore cronico. E’ un farmaco capace di interagire con i recettori oppioidi ed è inoltre in grado di inibire il reuptake di noradrenalina e serotonina.

Gli oppioidi sono utilizzati nel trattamento farmaceutico del dolore oncologico da moderato a grave e sono comunemente prescritti per il dolore cronico non oncologico quando le terapie alternative non forniscono più un sollievo sufficiente.

Fino a poco tempo fa il tramadolo è stato considerato un oppioide relativamente sicuro ed è stato fortemente raccomandato dall’American Academy of Orthopaedic Surgeons per i pazienti affetti da artrosi sintomatica del ginocchio. Tra il 2019 e il 2020 è stato l’oppioide sintetico più prescritto nel Regno Unito, nei Paesi Bassi e in Spagna.

Gli effetti avversi comuni non pericolosi per la vita (es. mal di testa, prurito e nausea) del tramadolo sono ben conosciuti, mentre finora si sapeva poco riguardo ai possibili eventi avversi fatali. Uno studio osservazionale del 2020, ha mostrato che i pazienti con osteoartrite trattati con tramadolo avevano un rischio di morte dal 20% al 50% più elevato durante il primo anno di trattamento rispetto a quelli trattati con FANS.

In seguito a queste osservazioni e dato l’uso diffuso del tramadolo per gestire un ampio spettro di condizioni dolorose, il passo successivo è stato quello di misurare il suo profilo di sicurezza mettendolo a confronto con altri farmaci.

Uno studio di coorte retrospettivo basato sulla popolazione ha confrontato i rischi di mortalità per tutte le cause, eventi cardiovascolari, fratture, costipazione, delirio, cadute, abuso/dipendenza da oppiacei e disturbi del sonno tra i pazienti in trattamento con tramadolo e pazienti che hanno ricevuto codeina. La codeina è stata utilizzata come comparatore poiché sia questa che ​​il tramadolo sono oppioidi deboli con una copertura di indicazione simile.

La coorte comprendeva persone di età pari o superiore a 18 anni a cui erano stati prescritti tramadolo o codeina dal 2007 al 2017.

Dei 368960 pazienti partecipanti cui è stato prescritto tramadolo o codeina tra il 1° gennaio 2007 e il 31 dicembre 2017, a 184480 è stato dispensato tramadolo e a 184480 codeina. L’età media dei pazienti era di 52,7 anni nel braccio tramadolo e 53,5 anni nel braccio codeina e la prevalenza del cancro era rispettivamente del 3,2% e del 3,3%. Le diagnosi più comuni in questa coorte erano mal di schiena (47,5% vs 48,5%), dolore al collo/spalla (28,6% vs 29,5%) e osteoartrite (15,3% vs 15,5%).

Rispetto alla codeina, l’uso di tramadolo è associato a un rischio significativamente più elevato di mortalità (13,00 vs 5,61 per 1000 anni-persona; HR 2,31), a un rischio più elevato di eventi cardiovascolari (10,03 vs 8,67 per 1000 anni-persona; HR, 1,15) e fratture (12,26 vs 8,13 per 1000 anni-persona, HR, 1,50).

È stato dimostrato inoltre che l’aumento del rischio di mortalità associato al tramadolo è significativamente più alto nelle persone più giovani rispetto a quelle più anziane e nelle donne rispetto agli uomini.

In conclusione, sebbene vi siano fattori confondenti e limitazioni in questo studio retrospettivo legati per esempio al fatto che i prescrittori del tramadolo o della codeina utilizzassero dei criteri di selezione sulla base della sintomatologia dei pazienti nella preferenza di un farmaco o dell’altro, i dati ottenuti suggeriscono una maggiore cautela nell’utilizzo del tramadolo.

Bibliografia: Xie J et al. Association of Tramadol vs Codeine Prescription Dispensation With Mortality and Other Adverse Clinical Outcomes. J Am Med Assoc. 2021;326(15):1504-1515, 1483-1484.

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Aumentato rischio di Herpes Zoster in pazienti con artrite reumatoide in trattamento con Upadacitinib

L’herpes zoster è una comune e debilitante condizione causata dalla riattivazione del virus della varicella zoster ed è spesso caratterizzato da rash cutaneo vescicolare doloroso.

Nella popolazione generale il rischio di manifestare herpes zoster è attorno al 30% e presenta una maggiore incidenza nei soggetti anziani e negli immunodepressi.

Una complicanza importante dell’HZ è la nevralgia postherpetica, in cui il dolore persiste per mesi o anni dopo la risoluzione dell’eruzione cutanea ma, oltre alle manifestazioni cutanee, può causare disturbi neurologici come la meningoencefalite, manifestazioni oculari come uveiti e cheratiti e compromissione di altri organi e apparati quali polmoni e tratto gastro-intestinale.

I pazienti con artrite reumatoide presentano un rischio quasi doppio rispetto alla popolazione generale e tale rischio può essere ulteriormente aumentato dalle terapie immunomodulatorie prescritte per il trattamento dell’AR, come i glucocorticoidi e alcuni farmaci antireumatici modificanti la malattia (b-DMARD).

L’Upadacitinib è un inibitore orale della Janus chinasi (JAK) progettato per avere maggiore selettività per JAK1 rispetto a JAK2, JAK3 e TYK2 ed è approvato per il trattamento dell’AR alla dose di 15 mg una volta al giorno.

I tassi di incidenza/evento per l’herpes zoster sono stati determinati nei pazienti che ricevevano Upadaticinib (in monoterapia o terapia combinata) in sei studi randomizzati di fase III (cut-off dei dati il 30 giugno 2020) e confrontati anche con dati di pazienti che ricevevano metotrexato in monoterapia e adalimumab + metotrexato.

In questa analisi sono stati inclusi un totale di 5306 pazienti dei quali, 314 hanno ricevuto metotrexato in monoterapia, 579 adalimumab+metotrexato, 3209 Upadaticinib 15 mg e 1204 Upadaticinib 30 mg. Il tasso di incidenza di HZ/100 pazienti per anno è stato 0,8 (da 0,3 a 1,9) nella monoterapia con metotrexato, 1,1 (da 0,5 a 1,9) nella terapia con adalimumab + metotrexato , 3,0 (da 2,6 a 3,5) con upadaticinib da 15mg e 5,3 (da 4,5 a 6,2) con upadaticinib da 30 mg . La maggior parte dei pazienti erano donne e la fascia d’età media è stata tra il 53,3 e i 61,1 anni.

Nei gruppi trattati con Upadaticinib da 15 e da 30 mg, si è verificata una forma severa di herpes zoster rispettivamente nello 0,3% e nell’1,2 % dei casi. La forma disseminata, con solo interessamento cutaneo, si è verificata nel 5,9% dei casi con la formulazione da 15 mg e nel 7,3% con la formulazione da 30 mg. In circa il 75% dei pazienti la manifestazione herpetica ha interessato un singolo dermatomo.

Pregresse manifestazioni di herpes zoster e l’etnia asiatica, che in generale sembra avere un tasso più elevato di herpes zoster rispetto alle altre popolazioni, sono stati fattori di rischio importanti nei pazienti in trattamento con upadaticinib.

In conclusione, è stato quindi evidenziato un incrementato rischio di manifestazione di herpes zoster in pazienti in cura con upadaticinib, rispetto a pazienti trattati con metotrexato e adalimumab + metotrexato; un maggiore rischio in pazienti a cui è stata somministrata una dose da 30mg rispetto a quella da 15 mg; un incremento del rischio, infine, nei pazienti di provenienza asiatica e che hanno già avuto in passato manifestazioni erpetiche.

Bibliografia

Winthrop KL, Nash P, Yamaoka K, Mysler E, Khan N, Camp HS, Song Y, Suboticki JL, Curtis JR. Incidence and risk factors for herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis receiving upadacitinib: a pooled analysis of six phase III clinical trials. Ann Rheum Dis. 2022 Feb;81(2):206-213.

Leggi qui l’abstract dell’articolo.

Il Tofacitinib è associato ad una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari e neoplasie

Tofacitinib (nome commerciale: Xeljanz) è un inibitore della Janus chinasi (JAK) autorizzato per il trattamento dell’artrite reumatoide, dell’artrite psoriasica e della colite ulcerosa.

Lo studio ORAL Surveillance (A3921133) è un ampio studio clinico di sicurezza clinica randomizzato, con controllo attivo , per valutare la sicurezza di tofacitinib rispetto agli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa.

E’ uno studio che ha coinvolto 4.362 pazienti (952 uomini e e 3410 donne) con artrite reumatoide di età pari o superiore a 50 anni (>50 <88 anni) con risposta inadeguata al solo Metotrexato e con almeno un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare. Del totale dei partecipanti 1455 hanno ricevuto una dose di tofacitinib da 5 mg 2 volte al giorno, 1456 hanno ricevuto una dose di farmaco di 10mg due volte al giorno e i restanti 1461 hanno ricevuto un inibitore del TNF alpha (etanercept, 50 mg una volta alla settimana per via sottocutanea o adalimumab, 40 mg una volta ogni due settimane per via sottocutanea).

Lo studio è stato condotto in 30 paesi in Africa, Asia, Australia, Europa, Nord America e Sud America da Marzo 2014 a Luglio 2020 .

Nel 2021, i risultati finali dello studio A3921133 hanno mostrato che tofacitinib è associato ad una maggiore incidenza di infarto miocardico non fatale e tumori maligni, in particolare cancro ai polmoni e linfoma.

In particolare è stato evidenziato:

– un aumento dell’infarto miocardico non fatale nei pazienti trattati con tofacitinib (hazard ratio (HR) per dosi combinate di tofacitinib rispetto agli inibitori del TNF-alfa 2,20 (IC al 95% da 1,02 a 4,75)). Questi calcoli si basavano su eventi che si verificavano durante il trattamento o entro 60 giorni dall’interruzione del trattamento. Fattori predittivi per lo sviluppo dell’infarto non fatale sono stati: l’età superiore ai 65 anni, il sesso maschile, il fumo, diabete e malattie cardiovascolari pregresse. Questi rischi sono associati sia alla dose di 5 mg due volte al giorno che alla dose di 10 mg due volte al giorno (che è approvata solo nella colite ulcerosa).

-un aumento delle neoplasie maligne (con l’analisi che esclude il cancro della pelle non melanoma), in particolare il cancro del polmone e il linfoma, nei pazienti trattati con tofacitinib rispetto agli inibitori del TNF-alfa (HR per dosi combinate di tofacitinib 1,48 (IC 95% da 1,04 a 2,09)). Questi calcoli si basavano su eventi verificatisi durante il trattamento o dopo l’interruzione del trattamento fino alla fine dello studio.

Tumori polmonari e linfoma in pazienti trattati con tofacitinib sono stati osservati anche in altri studi clinici e nel contesto post-marketing

Bibliografia:

Phase 3b/4 randomized safety endpoint study of 2 doses of tofacitinib in comparison to a tumor necrosis factor (TNF) inhibitor in subjects with rheumatoid arthritis.

Ytterberg S, Bhatt D, Mikuls T, et al. Safety and Efficacy of Tofacitinib vs TNF Inhibitors in RA Patients Aged 50 Years or Older with One or More Cardiovascular Risks: Results from a Phase 3b/4 Randomized Safety Trial . Arthritis Rheumatol. 2021; 73 (suppl 10).

Atti del XXX Seminario Nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità. Vaccini anti-Covid e alterazioni del ciclo mestruale.

Di seguito viene riportato il secondo abstract pubblicato dal Centro Regionale di Farmacovigilanza della Sardegna.

Vaccini anti-Covid e alterazioni del ciclo mestruale: i dati del Centro Regionale di Farmacovigilanza Sardegna 

Enrica Maria Puddu1,2, Flavia Colombo1,2, Giovanni Ambu1,2, Lorenzo Anania1,2, Alberto Boccalini1,2, Emanuela Elena Cau1,2, Alessandra Ferrari1,2, Daniele Pala1,2, Giulia Rapallo1,2, Silvia Ussai1,2, Caterina Chillotti2, Arianna Deidda2, Maria Erminia Stochino2 

1 Sezione di Neuroscienze e Farmacologia Clinica, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi di Cagliari, Cagliari, Italia 

2 Centro Regionale di Farmacovigilanza Sardegna, Unità Complessa di Farmacologia Clinica, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Cagliari, Italia 

Introduzione 

I vaccini anti-Covid approvati in Italia sono: Comirnaty, Spikevax, Vaxzevria e Janssen. 

Al 26/08/2021, risultano nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza 91.360 segnalazioni di evento avverso successivo alla vaccinazione, su un totale di 76.509.846 dosi di vaccino, e il 72% di esse riguarda le donne. Per quanto concerne la Regione Sardegna, al 30/09/2021 le segnalazioni totali sono 2435, di cui il 63,4% interessano soggetti di sesso femminile. 

I Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto di tali farmaci riportano differenti reazioni avverse, tra queste non risultano note le alterazioni a carico dell’apparato riproduttivo femminile; nondimeno, di recente l’Agenzia del Farmaco francese ha emesso un alert circa le segnalazioni riguardanti alterazioni del ciclo mestruale e analogamente, le segnalazioni pervenute al Centro Regionale di Farmacovigilanza Sardegna hanno suscitato un interesse relativo a tali reazioni avverse. 

Metodi 

Sono state analizzate le segnalazioni di sospetta reazione avversa presenti nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza, relative alla regione Sardegna, nel periodo compreso tra il 27 dicembre 2020 e il 30 settembre 2021 e sono state estratte quelle riguardanti alterazioni del ciclo mestruale provenienti da donne sottoposte a vaccinazione anti-Covid. 

Risultati 

Sono state raccolte in totale 44 segnalazioni (età media 40 anni). La maggioranza riguarda Comirnaty, con 35 segnalazioni, di cui 34 non gravi, concernenti cicli mestruali anormali in durata e flusso, amenorrea, dismenorrea e metrorragia; un caso è stato codificato come grave, ma l’amenorrea segnalata si accompagnava a reazioni di ipersensibilità. Cinque segnalazioni sono relative a Vaxevria, con manifestazioni analoghe a quelle evidenziate per Comirnaty; in un caso la paziente era in trattamento con Tamoxifene. Per Spikevax sono stati segnalati quattro casi, di cui uno riporta la comparsa di sanguinamento in paziente in menopausa da tre anni. 

Conclusioni 

La differente distribuzione di segnalazioni tra i vaccini in uso è da spiegarsi in relazione sia alla Circolare del Ministero della Salute, che raccomanda un uso preferenziale del vaccino Vaxzevria nella popolazione al di sopra dei 60 anni di età, sia alla maggiore somministrazione di vaccini Comirnaty nella popolazione generale. 

Le cause che possono determinare alterazioni del ciclo mestruale sono composite e risulta pertanto difficile poter stabilire un eventuale nesso di causalità tra tali reazioni e le vaccinazioni anti-Covid. A tal proposito, l’Agenzia Europea del Farmaco, nel rapporto di sicurezza sui vaccini dell’8 settembre 2021, ha dichiarato che non vi sono evidenze sulla possibilità di relazione causale tra disordini mestruali e vaccino Vaxzevria. Tuttavia, in considerazione degli eventi avversi finora emersi, sono auspicabili ulteriori approfondimenti. 

Scarica qui l’abstract.

Scarica qui gli atti del XXX Seminario Nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità.