Interazioni farmacologiche dei supplementi naturali in dermatologia: una revisione

Introduzione

I supplementi naturali sono stati un argomento di grande interesse clinico in dermatologia negli ultimi anni. Le loro proprietà terapeutiche coprono diverse condizioni cutanee per la loro gamma di benefici che vanno dalla prevenzione dei tumori cutanei e delle scottature, fino alle proprietà anti-infiammatorie per i pazienti con patologie croniche della pelle, quali acne, psoriasi e insufficienza venosa.

Sono stati selezionati 6 supplementi, questi includono l’acido nicotinico (nicotinamide), il polypodium leucotomos, la curcuma, l’estratto di semi di ippocastano, lo zinco e l’N-acetilcisteina.

Nonostante siano state pubblicate recenti revisioni e studi clinici sulla loro efficacia, ci sono pochi dati sulle loro potenziali e dannose interazioni farmacologiche.

Questa revisione passa in rassegna gli studi che descrivono gli usi clinici e le interazioni farmacologiche di questi 6 supplementi con le quali i dermatologi dovrebbero familiarizzare, specialmente quando hanno a che fare con pazienti complessi con diverse terapie in atto.

Metodi

Una revisione della letteratura effettuata tramite ricerca nel database di PubMed ha identificato l’uso clinico e l’efficacia dei supplementi in dermatologia.

In seguito a ciò, sono state cercate le interazioni farmaco-farmaco tra supplementi naturali utilizzando IBM Micromedex.

Le interazioni identificate con IBM Micromedex per ogni supplemento sono state confermate con studi trovati sul database di PubMed.

Risultatati

IBM Micromedex ha trovato per l’acido nicotinico, lo zinco, l’estratto di semi di ippocastano, l’N-acetilcisteina, 11, 23, 1 e 2 risultati rispettivamente.

Per il polypodium leucotomos e la curcuma, IBM Micromedex non ha trovato nessuna interazione tra farmaci.

Una revisione della letteratura del database di PubMed ha identificato 2 studi documentanti le interazioni tra farmaci con li polypodium leucotomos, 2 studi che mettono in luce le interazioni con la curcuma, e altri 2 studi che dimostrano le interazioni farmacologiche con lo zinco.

Per l’acido nicotinico, l’ippocastano e l’N-acetilcisteina non sono state trovate altre interazioni.

Conclusioni

Molti supplementi naturali possono essere acquistati al banco da parte dei pazienti senza prescrizione. Anche se questi supplementi possono portare beneficio, possono svilupparsi interazioni farmacologiche. È importante che i dermatologi siano a conoscenza di queste interazioni prima di raccomandare un trattamento.

Bibliografia

Hadeler EK, Maderal AD. Drug interactions of natural supplements in dermatology: a review. Int J Dermatol. 2020 Dec 23. Leggi qui l’abstract.

Vaccino BNT162b2 mRNA anti COVID-19 (Pfizer): studio sulla vaccinazione di massa in Israele

Introduzione

I trial clinici randomizzati per i vaccini basati su mRNA mostrano la loro efficacia nel prevenire la comparsa del Covid-19 tra il 94% e il 95%, d’altro canto mostrano numerose limitazioni: bassa numerosità del campione, difficoltà a raggiungere i vari sottogruppi di cui può essere composta una popolazione, criteri restrittivi di inclusione, criteri estremamente rigidi che possono non essere replicati nella vaccinazione di massa.

Metodi

Gli autori hanno cercato di riproporre il disegno del trial clinico traslandolo in uno studio osservazionale. Sono stati arruolati i cittadini israeliani presenti nel database del Clalit Health Service (CHS), una delle quattro maggiori organizzazioni di assistenza sanitaria in Israele.

Sono stati definiti:

  • i criteri di inclusione (periodo compreso tra il 20 dicembre 2020 e il 1° febbraio 2021, età pari o superiore ai 16 anni, assenza di una precedente infezione da SARS-CoV-2 diagnosticata tramite tampone molecolare, presenza nel database CHS da almeno 12 mesi);
  • i criteri di esclusione (appartenenza a gruppi di popolazione la cui probabilità di esposizione al virus era estremamente variabile e difficilmente valutabile, l’assenza del BMI, l’assenza di anamnesi respiratoria, l’assenza di una residenza ben identificata, l’impossibilità di uscire dalla propria casa, aver avuto contatti con il sistema di assistenza sanitaria nei giorni precedenti l’arruolamento);
  • gli esiti (positività per SARS-CoV-2 identificata con tampone molecolare sia nei sintomatici che negli asintomatici, infezioni documentate, ospedalizzazione, infezione severa da SARS-Cov-2, decesso);
  • gli strati in cui è stata suddivisa la popolazione (età, sesso, religione (ebrei, ebrei ultraortodossi, arabi), quartiere di residenza, numero di vaccinazioni antinfluenzali nei precedenti 5 anni, gravidanza, comorbidità);
  • i periodi di osservazione (dal giorno 14 al giorno 17 successivi alla prima dose, dal giorno 21 al giorno 27 successivi alla prima dose, 7 giorni dopo la seconda dose sino alla fine del follow-up);
  • i criteri di fine follow-up (comparsa dell’esiti, morte non correlata ad infezione da Covid-19, vaccinazione (per i controlli) o di vaccinazione del controllo (per il vaccinato associato), fine dello studio)

Ogni vaccinato è stato associato con un controllo non vaccinato in un rapporto di 1:1.

I principali test di cui si sono avvalsi gli autori per l’indagine statistica sono stati:

  • media della differenza tra i valori delle variabili tra il gruppo dei vaccinati e dei non vaccinati (è stata considerata accettabile una differenza pari o inferiore a 0,1);
  • analisi di sopravvivenza tra vaccinati e non vaccinati, secondo il metodo di Kaplan-Meyer, stimata per ogni periodo di osservazione.

L’intervallo di confidenza al 95% è stato calcolato usando la tecnica “bootstrap” per punti percentili, con 500 ripetizioni.

Risultati

Il campione era costituito da 596618 vaccinati e altrettanti controlli non vaccinati.

L’efficacia stimata del vaccino dopo 7 giorni dalla seconda dose è stata del 92% nella riduzione delle infezioni documentate, del 94% nella riduzione delle forme sintomatiche, del 87% nella riduzione delle ospedalizzazioni, del 92% nella riduzione delle forme severe. L’efficacia tra i 14 e i 20 giorni e i 21 e 27 giorni dopo la prima dose è stata, rispettivamente, del 46% e del 60% per la riduzione delle infezioni documentate, del 57% e del 66% per la riduzione delle forme sintomatiche, del 74% e 78% per la riduzione delle ospedalizzazioni, del 62% e del 80% per la riduzione delle forme severe, del 72% e del 84% per la riduzione della mortalità.

Conclusioni

L’ampio campione dello studio ha permesso di valutare l’efficacia del vaccino nella popolazione generale e in specifiche sottopopolazioni, confermare la riduzione del tasso di ospedalizzazione, dei nuovi casi di infezione severa e della mortalità, stimare l’aumento dell’efficacia al passare del tempo. Una lieve riduzione dell’efficacia è stata riscontrata nei soggetti che presentavano più patologie concomitanti.

Premettendo che, al momento della raccolta del campione, le varianti erano rare in Israele, questo studio ha permesso di dire che il vaccino Pfizer è mediamente efficace sulle varianti.

Bibliografia

Noa Dagan, M.D., Noam Barda, M.D., Eldad Kepten, Ph.D., Oren Miron, M.A., Shay Perchik, M.A., Mark A. Katz, M.D., Miguel A. Hernán, M.D., Marc Lipsitch, D.Phil., Ben Reis, Ph.D., and Ran D. Balicer, M.D. BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med 2021; 384: 1412-1423. PMID: 33626250. DOI: 10.1056/NEJMoa2101765

E’ possibile leggere qui l’articolo

L’insonnia nei pazienti anziani: Raccomandazioni per una migliore gestione farmacologica

L’insonnia cronica colpisce il 57% degli anziani negli Stati Uniti, con un decremento della qualità di vita, delle funzioni sociali e della salute. L’insonnia cronica pesa sulla società con miliardi di dollari in costi diretti e indiretti sulla spesa sanitaria.

Le principali modalità di trattamento dell’insonnia nell’anziano sono terapie psicologiche-comportamentali, un trattamento farmacologico, o una combinazione di entrambi. Varie società scientifiche vedono le terapie psicologiche-comportamentali come trattamento iniziale. La farmacoterapia gioca un ruolo aggiuntivo quando i sintomi dell’insonnia permangono o quando i pazienti sono incapaci di portare avanti una terapia cognitivo-comportamentale.

Gli attuali farmaci per l’insonnia appartengono a diverse classi di farmaci: agonisti dell’oressina, antagonisti dei recettori istaminici, agonisti del recettore gamma-aminobutirrico che non siano benzodiazepine, e benzodiazepine.

Questa revisione si focalizza sui farmaci per l’insonnia approvati dalla Food and Drug Administration (FDA), inclusi il suvorexant, la doxepina a basso dosaggio, i cosiddetti Z-farmaci (eszopiclone, zolpidem, zaleplon), le benzodiazepine (triazolam, temazepam) e il ramelteon.

Si passano in rassegna le indicazioni, il dosaggio, l’efficacia, i benefici e i pericoli dei farmaci nell’anziano, e si discutono i dati sui farmaci che sono comunemente usati off-label per trattare l’insonnia, e quei farmaci che sono in sviluppo clinico. La scelta dell’agente ipnoinducente nell’anziano viene fatta in base ai sintomi.

Ramelteon o gli Z-farmaci a breve durata d’azione possono curare l’insonnia nella fase di addormentamento.

Suvorexant o la doxepina a basso dosaggio può migliorare il mantenimento del sonno, prevenendo i frequenti risvegli.

Eszopiclone o zolpidem a rilascio prolungato possono essere utilizzati sia nell’insonnia da fase di addormentamento, sia nel mantenimento del sonno.

Bassi dosaggi di zolpidem sublinguale possono alleviare i risvegli notturni.

Le benzodiazepine non dovrebbero essere usate routinariamente.

Il trazodone, un farmaco comunemente usato off-label per il trattamento dell’insonnia, migliora la qualità del sonno e la continuità del sonno ma porta con sé dei rischi significativi.

La tiagabine, usata qualche volta in modo off-label per il trattamento dell’insonnia, non è efficace e non dovrebbe essere utilizzata.

I farmaci ipnoinducenti comunemente utilizzati che non sono approvati dalla FDA includono la melatonina, la difenidramina, il triptofano, la valeriana. Si hanno a disposizione pochi dati sui loro benefici e rischi.

La melatonina migliora sensibilmente la fase di addormentamento e la durata del sonno, però la qualità del prodotto e la sua efficacia possono variare.

Il triptofano riduce il tempo di addormentamento, ma i dati nell’anziano non sono disponibili.

La valeriana è relativamente sicura ma ha dei benefici incerti sulla qualità del sonno.

Studi di fase II degli antagonisti del recettore dell’oressina (almorexant, lemborexant, e florexant) hanno dimostrato qualche miglioramento nel mantenimento del sonno e nella sua continuità.

La piromelatina può migliorare il mantenimento del sonno.

In questa revisione vengono passati in rassegna i benefici e i rischi di ciascun farmaco citato.

Bibliografia

Abad VC, Guilleminault C. Insomnia in Elderly Patients: Recommendations for Pharmacological Management. Drugs Aging. 2018 Sep;35(9):791-817.

Leggi l’abstract dell’articolo qui.

Reazioni avverse sospette conseguenti all’uso di integratori alimentari: segnalazioni spontanee dal Sistema italiano di fitovigilanza

In questo studio condotto da Ippoliti et al., pubblicato nel mese di Febbraio 2021 sulla rivista “Phytotherapy Research”, sono state analizzate le reazioni avverse (ARs) correlate all’uso degli integratori alimentari raccolte dall’Istituto Superiore di Sanità tra Marzo 2002 e Settembre 2020.

Introduzione

In Italia l’industria degli integratori alimentari di origine naturale è la più diffusa tra le nazioni europee (23% contro il 13% della Germania e il 9% della Francia). Tuttavia, vi sono limitate evidenze cliniche che supportano il loro uso e i trial clinici sulla sicurezza ed efficacia sono spesso carenti. Questi integratori vengono considerati sicuri, in quanto di origine naturale, ma sono spesso tossici se assunti ad alte dosi o per periodi prolungati.

Metodi

Sono state analizzate tutte le segnalazioni spontanee di reazione avversa (ARs) a: integratori alimentari, preparazioni galeniche, prodotti erboristici, preparazioni omeopatiche usati per migliorare la performance fisica e cognitiva presenti nel Sistema Italiano di Fitovigilanza (VigiErbe) dal mese di Marzo 2002 al mese di Settembre 2020. Le ARs sono state codificate usando il dizionario MedDRa e per i casi gravi, quando possibile, è stato richiesto un aggiornamento ai medici ospedalieri. Le ARs da integratori alimentari usati per il miglioramento dalla performance fisica e cognitiva sono state classificate secondo il sistema di classificazione “Anatomico, Terapeutico e Chimico” (ATC).

Risultati

Il totale delle segnalazioni spontanee è stato pari a 2300, 110 delle quali erano correlate a prodotti usati per migliorare la performance fisica e cognitiva (5% del totale). L’età mediana dei consumatori era di 39 anni, con una maggiore incidenza nel sesso femminile (52%). I sistemi maggiormente interessati sono stati: la cute (21%), il sistema cardiovascolare (21%), l’apparato gastro-intestinale (17%), il fegato (17%), il sistema nervoso centrale (14%) e altri (10%). Nel 40% dei casi le reazioni sono state codificate come gravi. L’integratore è stato sospeso con beneficio nel 69% dei casi, mentre nel 15% vi è stata la ricomparsa della sintomatologia dopo risomministrazione. Tutti i dati sono stati riassunti in due tabelle: nella prima per ogni ARs è indicato il prodotto, l’indicazione, la durata del trattamento, eventuali indagini strumentali, la gravità della reazione, i farmaci concomitanti, l’esito, l’effetto conseguente alla sospensione e alla risomministrazione; nella seconda per ogni integratore è indicata la composizione.

Conclusioni

Questo studio mette in luce due aspetti importanti: il ruolo chiave delle segnalazioni spontanee per valutare il profilo di sicurezza degli integratori alimentari (ancor più in assenza dell’obbligo della sorveglianza post marketing), la composizione non ben chiara degli integratori (maggiori i componenti, più comune la loro interazione e la comparsa di reazioni avverse), le interazioni conseguenti all’uso contemporaneo di integratori e altri farmaci.

Limite dello studio sono le stesse reazioni spontanee, in quanto non permettono di quantificare il rischio, ma danno delle informazioni qualitative che saranno, comunque, utili per generare un segnale d’allarme. Un altro limite è dato dalla sotto segnalazione. La carenza di informazioni rende difficile stabilire un nesso di causalità.

Alla luce di questi elementi si rende necessario promuovere l’informazione e la comunicazione tra i consumatori e gli esperti per aumentare la consapevolezza sui potenziali rischi associati ai prodotti di origine naturale.

Bibliografia

Ilaria Ippoliti, Francesca Menniti Ippolito, Gabriela Mazzanti, Silvia Di Giacomo. Suspected adverse reactions to performance enhancing dietary supplements: Spontaneous reports from the Italian phytovigilance system. Phytotherpy Research. 2021 Febraury. PMID: 33569860.

E’ possibile leggere qui l’abstract

Identificazione e caratterizzazione delle Reazioni Avverse Gravi associate all’interazione tra farmaci in un database di segnalazioni spontanee

Introduzione

L’aumentata presenza di individui con più patologie, soprattutto nella popolazione anziana, ha favorito l’assunzione contemporanea di più farmaci, che possono potenzialmente interagire e i cui effetti clinici sono, ancora, sconosciuti o non ben definiti.

In questo studio si vogliono valutare e caratterizzare le reazioni avverse causate dall’interazione tra più farmaci.

Metodi

Sono state prese in esame le ADRs gravi (2195) inserite tra il primo Gennaio 2015 e il 31 Maggio 2020 nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza della Regione Veneto; criteri di esclusione sono stati: i vaccini, l’assenza di un nesso di causalità definito, probabile o possibile (secondo l’algoritmo di Naranjo), la monoterapia.

Lo studio si è avvalso della piattaforma VigiSegn e le potenziali interazioni sono state valutate attraverso la piattaforma DRUGDEX.

Risultati

La politerapia è una delle cause più comuni di ADRs, tanto maggiore il numero di farmaci in uso, tanto maggiore era il numero di ADRs (95% se in terapia con otto o più farmaci contro il 28% se in terapia con due farmaci). Le interazioni maggiormente riscontrate sono state: aspirina/clopidogrel; aspirina/warfarin; inibitori di pompa protonica/warfarin; antiaggreganti/warfarin. I casi fatali erano rappresentati soprattutto da interazioni tra warfarin con inibitori dell’aggregazione piastrinica e warfarin con antidepressivi. Warfarin era il farmaco più segnalato tra le reazioni avverse di interazione e gli eventi più comuni erano costituiti da emorragie gastrointestinali o cerebrali. È stato notato come l’utilizzo di più farmaci nella popolazione anziana aumenti il rischio di reazioni avverse gravi e la mortalità.

Conclusioni

Le interazioni tra farmaci sono un importante problema di salute pubblica. La popolazione maggiormente interessata è quella anziana di sesso maschile. Le segnalazioni spontanee possono rappresentare uno strumento utile per un monitoraggio puntuale.

Studi futuri dovrannocercare di quantificare le ADRs da interazione farmacologica in modo più sistematico; sarà importante sviluppare delle linee guida e delle strategie di comportamento che aiutino il clinico ad attuare i comportamenti più adeguati conseguentemente la comparsa delle ADRs, infine sarà utile promuovere dei corsi atti a favorire il loro riconoscimento.

Bibliografia

Lara Magro, Elena Arzenton, Roberto Leone, Marilisa Giustina Stano, Michele Vezzaro, Annette Rudolph, Irene Castagna and Ugo Moretti. Identifying and Characterizing Serious Adverse Drug Reactions Associated With Drug-Drug Interactions in a Spontaneous Reporting Database. Frontiers in Pharmacology. 2021 January. PMID: 33536925.

E’ possibile leggere qui l’articolo.

Una revisione sulla sicurezza del N-acetilcisteina ad alte dosi nelle malattie respiratorie croniche

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Introduzione

La N-acetilcisteina è utilizzata nel mondo da più di 50 anni per la malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO), la fibrosi polmonare idiopatica (IPF), le bronchiectasie e l’influenza; inoltre è usata come antidoto al paracetamolo e alla nefropatia da mezzo di contrasto (con una posologia di 300 mg/kg per uso endovenoso per brevi periodi), nelle malattie psichiatriche e neurologiche e nei comportamenti d’abuso.

La N-acetilcisteina nelle malattie respiratorie è autorizzata ad una posologia non superiore ai 600 mg/die, generalmente, in un’unica somministrazione giornaliera. In questa revisione si vuole valutare se dosi superiori a quella autorizzata possano essere più efficaci e altrettanto sicure.

Metodi

Sono stati ricercati tutti gli studi indicizzati su PubMed sino a Gennaio 2020, che avessero nel titolo o nell’abstract la parola: “N-acetylcysteine”, “NAC”, “Respiratory tract infection”, “Cystic fibrosis”, “COPD”, “Bronchitis” o “Idiopathic pulmonary fibrosis”; criteri di esclusione erano: la lingua, l’utilizzo di posologie inferiori ai 600 mg/die, la mancanza di informazioni di sicurezza sul farmaco, o l’assenza all’arruolamento di una patologia respiratoria cronica. Sono stati selezionati 41 articoli.

Risultati

Nell’articolo gli studi vengono suddivisi per posologia e patologia respiratoria (bronchite cronica, BPCO, bronchiectasia, fibrosi polmonare idiopatica). Vengono  discussi  prima i lavori che prendono in considerazione l’utilizzo del N-acetilcisteina ad una posologia di 600 mg/die per os, poi a una posologia di 1200 mg /die per os e in una terza parte ad una posologia superiore ai 1200 mg/die; infine viene considerata la sicurezza e l’efficacia della N-acetilcisteina nella somministrazione endovenosa (viene verificata la sicurezza di dosi pari a 400, 1800, 4800 mg in 500 ml di soluzione glucosata) o inalatoria.

Conclusioni

Studi condotti sull’utilizzo della N-acetilcisteina ad alte dosi nelle malattie polmonari croniche, hanno evidenziato la sua sicurezza e buona tollerabilità; spesso le reazioni avverse sono da attribuire alla patologia in essere o alle terapie concomitanti. Nella bronchite cronica, BPCO e fibrosi cistica è ben tollerata l’associazione della N-acetilcisteina con la terapia corrente, lo stesso non è adeguato per la fibrosi polmonare idiopatica. Studi futuri dovranno andare a valutare l’efficacia e la sicurezza di queste posologie nell’uso in cronico.

Bibliografia

Peter Calverley, Paola Rogliani, Alberto Papi. Safety of N‑Acetylcysteine at High Doses in Chronic Respiratory Diseases: A Review. Drug Safety. 2021 March. PMID: 33326056. E’ possibile leggere qui l’articolo

Le interazioni tra farmaci nel trattamento cronico da virus dell’epatite C

L’epatite cronica da virus C (HCV) è un problema di salute globale, coinvolgente circa 71 milioni di persone in tutto il mondo.

Negli Stati Uniti, si stima che ci siano circa 2.7-3.9 milioni di persone affette da infezione cronica da HCV, che causa più di 19 mila morti l’anno.

In Europa, approssimativamente 15 milioni di persone hanno un’infezione cronica da HCV, che porta a 86 mila morti l’anno.

Dopo una fase acuta di infezione da HCV, approssimativamente dal 75% all’85% degli individui sviluppa una forma cronica di infezione. Le complicazioni da infezioni cronica da HCV includono la cirrosi epatica e il carcinoma epatocellulare.

Negli Stati Uniti, l’HCV rimane una delle maggiori indicazioni per il trapianto di fegato.

Prima del 2011, la terapia standard per trattare l’HCV includeva la somministrazione di interferone-pegilato e ribavirina. Questi farmaci erano associati a frequenti reazioni avverse a farmaci e inadeguata efficacia antivirale.

Nel 2013 la FDA ha approvato i primi inibitori delle proteasi virale, boceprevir e telaprevir.

Da allora sono stati sviluppati numerosi altri farmaci più efficaci e meglio tollerati, tra cui varie combinazioni di inibitori analoghi nucleotidici NS5B, inibitori non nucleotidici NS5B, inibitori NS5A, e inibitori delle proteasi NS3/4.

Le combinazioni di farmaci raggiungono oggigiorno una percentuale di successo del 100%.

Tuttavia, le potenziali interazioni tra farmaci sollevano preoccupazioni perché questi regimi terapeutici contengono almeno 2 farmaci (ledipasvir/sofosbuvir), fino a 5 farmaci (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir plus dasabuvir plus ribavirin).

Particolari attenzioni vanno date a quei pazienti con condizioni cliniche croniche come la co-infezione da HIV/HCV, individui che ricevono una terapia immunosoppressiva dopo trapianto di fegato, o pazienti con altre comorbilità che richiedono trattamenti farmacologici.

Questa revisione mette in luce la farmacocinetica e le potenziali interazioni tra farmaci per i farmaci utilizzati nella terapia dell’infezione da HCV.

In questa revisione sono stati messi a confronto i vari antivirali, e le possibili interazioni con buprenorfina e metadone, farmaci immunosoppressori, contraccettivi orali e terapie antiretrovirali utilizzate per l’infezione da HIV.

L’infezione cronica da HCV colpisce diversi soggetti a livello globale ed è una significativa causa di morte prematura da cirrosi epatica e carcinoma epatico. Storicamente i trattamenti erano poco tollerati e inefficaci. I recenti sviluppi della terapia per l’HCV consistono di combinazioni di tutte le terapie orali che includono almeno 2 farmaci, fino a 5.

Poiché gli individui affetti da HCV hanno varie altre terapie in atto, è importante pensare alle interazioni tra farmaci per selezionare una terapia sicura.

Bibliografia

Garrison KL, German P, Mogalian E, Mathias A. The Drug-Drug Interaction Potential of Antiviral Agents for the Treatment of Chronic Hepatitis C Infection. Drug Metab Dispos. 2018 Aug;46(8):1212-1225. E’ possibile leggere l’abstract dello studio qui.

Il litio assunto attraverso l’allattamento al seno inibisce l’assorbimento dello iodio nella tiroide e la produzione dell’ormone tiroideo, che può essere corretto con una supplementazione materna dello iodio

Introduzione

Oggi la Depressione Bipolare è una delle patologie psichiatriche più rilevanti e il post-partum è un periodo in cui si è riscontrata un’elevata incidenza di recidive (66% senza terapia contro un 38% in terapia con litio). Il litio rappresenta la terapia più adeguata nella maggior parte dei casi; tale terapia, a lungo termine, può provocare delle compromissioni d’organo, come la riduzione della funzione tiroidea e danni al parenchima renale.

In assenza di dati consistenti, alcune linee guida scoraggiano la somministrazione del litio durante l’allattamento o, nel caso venga somministrato, pongono l’attenzione sulla necessità di un suo attento monitoraggio mensile; infatti, è stata notata, nel neonato, una transitoria alterazione della stimolazione tiroidea, un aumento dell’azotemia e della creatinina; per questo, alcune madri, preferiscono l’allattamento con latte in formula. 

Sono pochi i dati ricavati dai neonati allattati da madri in terapia con litio, per cui gli autori hanno costruito un modello animale che potesse essere il più possibile rappresentativo dell’uomo. 

Metodi

Il campione dello studio  è costituito da 312 ratti così suddiviso: 26 madri, 12 figli per ogni madre (distribuiti in egual numero tra maschi e femmine, scegliendo quelli di peso maggiore). Le 26 madri sono così suddivise: alla diciottesima giornata post partum furono selezionate 18 madri (7 controlli, 7 in terapia con litio,  4 in terapia con litio che hanno ricevuto una supplementazione di iodio); alla venticinquesima giornata post-partum furono selezionate 6 madri (3 controlli, 3 in terapia con litio); alla sessantesima giornata post-partum furono selezionate due madri (1 controllo, 1 in terapia con litio). Per ogni madre vennero studiati i corrispettivi figli.

Lo studio prende in considerazione vari parametri, nelle madri: concentrazione del  litio nel sangue (attraverso la spettrometria ad induzione di massa) e nel latte (attraverso la spettroscopia ad emissione laser);  nei neonati:  concentrazione ematica del litio, funzionalità tiroidea (T4, Ft3, Ft4, TSH, tireoglobulina) e renale  (BUN) e l’immunoistochimica furono richiesti al diciottesimo (P18), venticinquesimo (P25) e sessantesimo (P30) giorno post-partum; furono ricercati: litio, iodio, sodio, potassio e calcio nella tiroide e nel cervello, durante e poco dopo il periodo dell’allattamento; fu monitorato il peso corporeo.

Nelle madri il litio fu somministrato ad una concentrazione pari a 1000 mg/50 kg di peso corporeo, al fine di raggiungere una concentrazione plasmatica di circa 0,5 mmol/L; lo Iodio fu somministrato ad una concentrazione tra i 2 e i 3 mg al giorno.

Risultati

Il confronto fra i gruppi mostra come nel torrente ematico il litio scompaia rapidamente dopo la fine dell’allattamento (0.075±0.03 al P18 contro un valore non rilevabile intorno al P21); i topi  da madri in terapia con litio ebbero un aumento del peso statisticamente significativo rispetto ai controlli al  P18 (42,5 ± 5,51 contro 40,31 ± 3,74 g, p <0,05) mentre sebbene il peso al  P25 e P60 fosse superiore nei trattati rispetto ai controlli, questo dato non fu statisticamente significativo.

Il BUN misurato al giorno 18 ebbe un incremento statisticamente significativo tra quello misurato nei trattati rispetto ai controlli (6,71 ± 0,27 contro 5,25 ± 0,49 mmol/L, p<0,05); mentre dopo lo svezzamento tale differenza scomparì.

Il confronto tra i livelli ematici di T4 tra il gruppo dei trattati e dei non trattati è risultato statisticamente significativo per una riduzione dei suoi valori al P18 (67,2 ± 5,21 contro 93,41 ± 10,60 mmol/L, p<0,05) e al P25 (40,06 ± 5,79 contro 52,61 ± 3,03, p <0,05), mentre la differenza al P60 non fu statisticamente significativa. Non appare statisticamente significativa tra i due gruppi la differenza per Ft3 e Ft4. L’aumento del TSH nei trattati rispetto ai non trattati suggerisce che il litio possa inibire la fuoriuscita degli ormoni tiroidei.

Lo studio degli estratti tiroidei con LIBS e XRF ha evidenziato la presenza del litio sia al P18 che al P25 nei trattati; mentre agli stessi tempi le onde di emissione per lo iodio risultarono significativamente ridotte.

Il confronto di sezioni di ghiandola tiroidea tra trattati e controlli mostrò una differenza statisticamente significativa tra le concentrazioni di tireoglobulina (più alta nei trattati).

Assodato che nel neonato il litio altera la funzionalità di alcuni organi, gli autori vollero vedere se la supplementazione di iodio alla dieta materna, durante l’allattamento, potesse portare qualche beneficio; considerato il gruppo degli esposti al litio e alla supplementazione di Iodio versus i soli esposti al litio si notò un aumento statisticamente significativo del T4 nel primo gruppo rispetto al secondo (85,6 ± 8,32 contro 67,2 ± 5,21 nmol/L, p < 0,05).

Sezioni di tessuto tiroideo hanno ricalcato tali dati mostrando al P18, una più alta densità ottica della tireoglobulina rispetto ai controlli e rispetto ai neonati di madri che hanno ricevuto una supplementazione di iodio. Infine, venne studiata la permanenza del Litio nella corteccia frontale, rilevando la sua presenza al P18 e ancora al P25.

Conclusioni

Questo studio dà nuova luce ai meccanismi con cui il litio interferisce sulla funzione tiroidea, renale e sull’accumulo nel cervello dei neonati allattati da madri che fanno uso del farmaco, quali: ipotiroidismo, compromissione renale, accumulo nel cervello; senza, però, apparenti conseguenze sullo sviluppo. Inoltre, viene verificato come la supplementazione dello iodio, in queste madri, porti beneficio nella prole con un aumento della concentrazione del T4 e una riduzione della tireoglobulina con livelli simili ai controlli. Studi futuri dovranno testare l’efficacia della supplementazione dello iodio nell’uomo.

Bibliogafia

Irfan Ahmed, Victor Ma, Yuanchao Liu, Muhammad Shehzad Khan, Zhenhui Liu, Chi Zhang, Santosh Kumar Paidi, Francis A. M. Manno, Noreen Amjad, Sinai H. C. Manno, Rafay Ahmed, Alan W. L. Law, Ahmed Ali, Faizan Raza, Yanpeng Zhang, William C. S Cho, Ishan Barman, Martin Alda, Veerle Bergink, Condon Lau. Lithium from breast-milk inhibits thyroid iodine uptake and hormone production, which are remedied by maternal iodine supplementation. Bipolar Disorder 2021 Jan 28 PMID: 33507599

È possibile leggere qui l’abstract dell’articolo.

Interazioni farmacologiche in pazienti anziani o con problemi mentali

Introduzione

L’uso inappropriato di farmaci nei pazienti anziani o con problemi mentali è stato associato a reazioni avverse a farmaci (ADR), interazioni tra farmaci, maggiore mortalità, aumento del numero delle visite a carico del servizio sanitario, e conseguentemente aumento dei costi sul sistema sanitario. Inoltre, è stato individuato un aumentato rischio di sviluppare il morbo di Alzheimer a causa di prescrizioni errate di farmaci.

Nonostante il problema della sicurezza legata alla prescrizione errata di farmaci sia ben documentata, la prescrizione dei farmaci nei pazienti anziani, in generale, e nei pazienti con disturbi mentali non viene presa in adeguata considerazione.

Ci sono diversi strumenti che sono stati sviluppati per identificare farmaci prescritti inappropriatamente e per guidare la pratica clinica, tuttavia poco è noto riguardo alle interazioni tra farmaci e alle reazioni avverse a farmaci (ADR), prescritti a pazienti con problemi mentali e comportamentali, e non ci sono revisioni sistematiche che se ne siano occupate.

Perciò, considerando la frequente prescrizione e l’uso inappropriato di farmaci, specialmente riguardanti il sistema nervoso centrale, e considerando che i disturbi mentali possono aumentare l’incidenza delle ADR, è stata condotta una revisione sistematica allo scopo di caratterizzare tali comportamenti prescrittivi nei pazienti anziani e con disturbo mentale.

Metodi

Questa revisione sistematica ha incluso lavori che hanno studiato e/o validato strumenti (criteria-based tools) basati su specifici criteri per la valutazione della prescrizione di farmaci potenzialmente inappropriati, per persone anziane e con disturbi mentali e del comportamento. La ricerca è stata condotta su PubMed e Scopus a febbraio del 2020.

Risultati

In questa revisione sistematica sono stati identificati 36 strumenti che hanno evidenziato 151 interazioni tra farmaci potenzialmente inappropriati nei pazienti con disturbi mentali o del comportamento. Inoltre, sono state individuate 132 potenziali prescrizioni errate con potenziali controindicazioni nei soggetti con malattie mentali e disturbi del comportamento.

Gli effetti collaterali più frequenti sono stati la demenza e i disturbi cognitivi, mentre le classi di farmaci più riportate aventi avuto interazioni tra farmaci sono stati gli antipsicotici, gli anticolinergici e le benzodiazepine, che potrebbero costituire un rischio di peggioramento dei disturbi cognitivi, del delirium, e della demenza o un aumento della mortalità e dell’incidenza di ictus.

Conclusioni

In questa revisione si raccomanda ai clinici un processo ragionato di deprescrizione, una revisione dei farmaci prescritti, e un migliore monitoraggio delle possibili reazioni avverse a farmaci (ADR).

Bibliografia

Forgerini M, Schiavo G, Lucchetta RC, Mastroianni PC. Drug interactions for elderly people with mental and behavioral disorders: a systematic scoping review. Arch Gerontol Geriatr. 2021 Mar-Apr;93:104283. doi: 10.1016/j.archger.2020.104283. Qui è possibile leggere l’abstract dell’articolo originale.

Manifestazioni cliniche e impatto nella vita quotidiana dell’allergia al glicole polietilenico (PEG) in dieci pazienti.

Introduzione

Il glicole polietilenico (PEG) è comunemente usato come eccipiente in molti farmaci, cosmetici e prodotti per la casa. Generalmente è considerato a bassa tossicità e biologicamente inerte; è raro sia causa di reazioni allergiche di tipo immediato, che possano causare la morte; anche se nelle ultime due decadi è stato riscontato un aumento della loro incidenza.

Metodi

Nello studio vengono arruolati dodici pazienti con diagnosi di allergia al PEG, afferenti alla Clinica di Allergologia, presso il Dipartimento di Dermatologia e Allergologia dell’ospedale Gentofte dell’Università di Copenaghen, tra il 1° Settembre 2010 e il 31 Agosto 2019. Di questi, solo dieci parteciperanno allo studio.

Di tutti i pazienti sono state studiate le cartelle cliniche ed è stato somministrato un questionario per indagare: esposizione al PEG, possibili cause allergologiche, sintomi e l’impatto nella vita quotidiana; per la valutazione dell’impatto nella vita quotidiana è stata usata la scala di Likert.

Risultati

In tutti i pazienti sintomi quali: orticaria, prurito, angiodema, rossore, disagio generale, dispnea, sensazione di calore e svenimento, comparvero entro dieci minuti dall’esposizione al PEG e in tutti la prima causa fu rappresentata dall’esposizione ad un farmaco, mentre nessuno ha manifestato sintomi in conseguenza all’esposizione al cibo o ad un vaccino. Il tempo mediano intercorso tra comparsa della sintomatologia e la diagnosi di allergia da PEG fu di due anni; elemento che ci fa capire la difficoltà nel trovare la vera etiologia (molte allergie venivano classificate come idiopatiche o veniva riconosciuta un’etiologia errata).

Sette pazienti segnalarono una limitazione nella vita quotidiana (stress, paura di incorrere in una nuova reazione anafilattica), con un valore mediano alla scala di Likert pari a sette, prima della diagnosi, e a quattro dopo la diagnosi.

Conclusione

La diagnosi di allergia da PEG è spesso misconosciuta, elemento che porta il paziente a non evitare di assumere il composto più volte nella propria vita. La reazione allergica si presenta come severa e porta ad una compromissione della qualità della vita. Causa della riesposizione è, inoltre, rappresentata dalla mancanza di una nomenclatura standardizzata e dunque un’inadeguata etichettatura dei prodotti.

Studi futuri dovranno prevedere un aumento della numerosità campionaria, un campione più omogeneo, l’utilizzo di questionari validati.

Bibliografia

Maria A Bruusgaard-Mouritsen, Jeanne D Johansen, Lene H Garvey.   Clin Exp Allergy. 2021 Jan 4. PMID: 33394522.

E’ possibile leggere qui l’abstract dell’articolo