Le opzioni terapeutiche per ridurre il rischio di ictus, nei pazienti affetti da fibrillazione atriale

Una meta-analisi di trial randomizzati confronta efficacia e sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali e warfarin.

 

 

Quattro nuovi anticoagulanti orali reggono bene il confronto con il warfarin, nella prevenzione dell’ictus, nei pazienti con fibrillazione atriale; comunque il bilancio tra efficacia e sicurezza nei sottogruppi deve esser meglio definita.
Obiettivo del lavoro è valutare il beneficio relativo dei nuovi anticoagulanti orali in sottogruppi chiave e gli effetti su importanti outcomes secondari.

Metodi:

È stato esaminato Medline dal 1° gennaio 2009 al 19 novembre 2013, limitando la ricerca ai trial randomizzati di fase 3 di pazienti con fibrillazione atriale, che erano stati randomizzati per il trattamento con i nuovi anticoagulanti orali o col warfarin e trial nei quali erano registrati sia i dati di efficacia che di sicurezza. È stata effettuata una meta-analisi pre-specificata di tutti i 71.683 partecipanti inclusi nei 48 trial. I principali esiti da misurare erano ictus ed eventi embolicisistemici, ictus ischemico, ictus emorragico, mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, sanguinamento maggiore, emorragia intracranica e sanguinamento gastrointestinale. Sono stati calcolati i rischi relativi e gli IC al 95% per ciascuno. Sono state fatte analisi di sottogruppo per valutare se le differenze nei pazienti e le caratteristiche dei trial avessero influenzato i risultati. È stato usato un modello ad effetti random per comparare i risultati aggregati e testati per eterogeneità.

Risultati:

42.411 partecipanti sono stati trattati con un nuovo anticoagulante orale e 29.272 col warfarin. I nuovi anticoagulanti orali hanno ridotto in maniera significativa il rischio di ictus o eventi embolici sistemici attorno al 19% rispetto al warfarin (RR 0.81, IC 95% 0.73-0.91; p<0.0001), principalmente per la riduzione dell’ictus emorragico (0.49, 0.38-0.64; p<0.0001). I nuovi anticoagulanti orali hanno anche ridotto in maniera significativa la mortalità totale (0.90, 0.85-0.95; p=0.0003) el’emorragia intracranica (0.48, 0.39-0.59; p<0.0001), ma aumentato il sanguinamento gastrointestinale (1.25, 1.01-1.55; p=0.04). Non è stata osservata eterogeneità per ictus o eventi embolici sistemici in importanti sottogruppi, ma si è riscontrata una riduzione relativa più marcata nel sanguinamento maggiore con i nuovi anticoagulanti orali quando il tempo nel range terapeutico era inferiore al 66%, piuttosto che quando era del 66% o più (0.69, 0.59-0.81 vs 0.93, 0.76-1.13; p per l’interazione 0.022). Bassi dosaggi dei nuovi anticoagulanti orali hanno mostrato simili riduzioni overall per ictus o eventi embolici sistemici rispetto al warfarin (1.03, 0.84-1.27; p=0.74), un più favorevole profilo di sanguinamento (0.65, 0.43-1.00; p=0.05), ma più ictus ischemici in maniera significativa (1.28, 1.02-1.60; p=0.045).

Conclusioni:

Questa meta-analisi è la prima ad includere dati per tutti e quattro i nuovi anticoagulanti orali studiati nei trial clinici pivot di fase 3 per la prevenzione dell’ictus o eventi sistemici embolici in pazienti con fibrillazione atriale. I nuovi anticoagulanti orali sono risultati avere un profilo rischio-beneficio favorevole, con riduzione significativa di ictus, emorragia intracranica e mortalità e con sanguinamento maggiore simili al warfarin, ma aumentato sanguinamento gastrointestinale. L’efficacia relativa e la sicurezza dei nuovi anticoagulanti orali è risultata coerente per un ampio range di pazienti. Questi risultati offrono ai clinici un quadro più dettagliato dei nuovi anticoagulanti orali, come opzione terapeutica per ridurre il rischio di ictus in questa classe di pazienti.

C. T. Ruff, R. P. Giugliano, E. Braunwald, E. B. Hoffman, N. Deenadayalu, M. D. Ezekowitz, A. J. Camm, J. I. Weitz, B. S. Lewis, A. Parkhomenko, T. Yamashita, E. M. Antman,
Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials,
The Lancet, Volume 383, Issue 9921, Pages 955 – 962, 15 March 2014
doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0

LINK: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62343-0/abstract

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