Un articolo pubblicato su «The Journal of American Medical Association» illustra l’esperienza del comitato istituito dalla Janssen per valutare le richieste di uso compassionevole del daratumumab.
Concedere l’accesso a farmaci, vaccini, farmaci biologici e dispositivi, che non sono ancora stati approvati dalle agenzie regolatorie è una sfida crescente per i sistemi sanitari.
Guardando indietro, ai primi giorni della pandemia da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), le richieste sono notevolmente aumentate in tutti i paesi. Questo è attribuibile a diversi fattori, tra cui una maggiore consapevolezza dell’uso compassionevole da parte dei pazienti e dei loro medici; la maggiore disponibilità di informazioni attraverso siti web, che descrivono gli studi clinici; un aumento delle terapie promettenti, compresi marcatori genetici, immunoterapie e vaccini ricombinanti; minacce di potenziali epidemie, come l’ebola, il colera e l’influenza e una maggiore volontà di provare nuovi agenti da parte dei malati cronici o terminali.
Le richieste di accesso rapido ai farmaci, che sono ancora oggetto di indagine rientrano in 2 categorie: le richieste di gruppi di persone con la stessa malattia e le richieste individuali.
Le prime sono spesso descritte come richieste di accesso allargato, le seconde come richieste di uso compassionevole. Gli enti regolatori di diversi paesi hanno messo a punto programmi per garantire un maggiore accesso alle richieste dei gruppi, mentre le richieste di uso compassionevole sono più difficili da risolvere.
Le richieste di uso compassionevole si possono avere in qualsiasi fase della sperimentazione e possono provenire pazienti in diverse condizioni.
Negli Stati Uniti, alcuni hanno sostenuto che l’ostacolo principale all’uso compassionevole sia costituito dalla Food and Drug Administration (FDA). In realtà, anche se la procedura per la richiesta è complessa, la FDA concede l’approvazione al 99% delle richieste di uso compassionevole.
Le aziende non hanno alcun obbligo legale di offrire l’accesso a trattamenti sperimentali e sono spesso incerte su come rispondere alle richieste, specie se provenienti da pazienti che utilizzano i mezzi di comunicazione di massa come strumento di pressione.
La valutazione delle richieste di uso compassionevole viene fatta esclusivamente o prevalentemente dai dipendenti delle industrie farmaceutiche.
La Janssen è una delle numerose case farmaceutiche, che devono rispondere alle richieste di uso compassionevole. Un suo farmaco promettente, daratumumab, allora in fase di sperimentazione clinica avanzata, negli Stati Uniti, aveva dato prove di efficacia per i pazienti con mieloma multiplo, refrattario ad altri agenti. Tuttavia, a causa di un programma di sperimentazione in rapida progressione e dei vincoli di produzione, la maggior parte della produzione era stata assegnata a studi clinici o a programmi di accesso allargato, lasciando solo una piccola quantità disponibile per l’uso compassionevole.
All’inizio del 2015 la Janssen ha contattato la Division of Medical Ethics del NYU Langone Medical Center per chiedere un metodo di valutazione delle richieste di uso compassionevole, che fosse trasparente, equo, evidence-based e incentrato sul paziente.
In precedenza, per definire le priorità nell’assegnazione degli organi per i trapianti, era stato costituito un comitato indipendente di 10 membri, composto da medici, esperti di bioetica, pazienti e rappresentanti dei pazienti provenienti da 5 paesi: il Compassionate Use Advisory Committee (CompAC). È stato utilizzato quel modello pilota per informare obiettivamente la Janssen sulle richieste di uso compassionevole per daratumumab.
La Janssen finanzia l’organizzazione ed il personale del CompAC al NYU Langone Medical Center, ma alcuni membri, tra cui il presidente e il vicepresidente, hanno scelto di non essere retribuiti.
Come lavora il CompAC
Il sito web della società Janssen riceve le richieste per i farmaci sperimentali da parte dei medici di tutto il mondo. Dopo che i medici aziendali individuano le richieste che sono inappropriate o ammissibili per gli studi clinici e i programmi di accesso allargato, le rimanenti richieste di uso compassionevole vengono trasmesse al CompAC, che esprime il suo parere indipendente.
Legalmente, la responsabilità finale delle decisioni di concedere o meno daratumumab è della Janssen, che si impegna anche ad informare il Comitato su qualsiasi variazione rispetto alle raccomandazioni.
L’attività iniziale del comitato si è concentrata sui criteri, che avrebbe utilizzato per prendere le decisioni ed è risultato presto evidente che gli obiettivi etici da raggiungere erano l’equità e l’imparzialità delle decisioni, nonché suscitare la fiducia di medici e pazienti.
A questo scopo, sono state adottate diverse strategie.
Ad esempio, il CompAC ha consigliato alla Janssen di migliorare l’accesso alle informazioni sui siti web aziendali.
Per valutare le richieste in maniera equa, il CompAC ha sviluppato approcci come la standardizzazione dei moduli di domanda (in modo che tutti presentino lo stesso tipo di informazioni) e l’anonimizzazione delle domande, per non permettere discriminazioni in base a reddito, nazionalità, sesso, razza, o stato sociale.
La commissione si avvale anche di esperti, sia della Janssen che esterni, per ottenere informazioni scientifiche sul programma di sviluppo ed elementi tecnici utili alla valutazione.
È stato previsto anche un processo d’appello, nel quale un medico, la cui richiesta di uso compassionevole è stata rifiutata, può presentare ulteriori informazioni standardizzate relative al paziente.
Il CompAC si impegna a rispondere a tutte le richieste entro 5 giorni lavorativi.
Infine, la Janssen si è impegnata a cercare di ottenere quanto prima l’approvazione del farmaco e a fornirlo gratuitamente per l’uso compassionevole.
Dopo la creazione del comitato, nel maggio 2015, sono state adottate queste politiche. Ulteriori discussioni tra i membri del comitato hanno portato ad un accordo sui principi di equità che sarebbero stati utilizzati per guidare le decisioni, riguardo richieste specifiche. Questi includevano non danneggiare i pazienti, che necessitano di sperimentare tutti i trattamenti approvati esistenti, la probabilità scientifica di una risposta efficace, la funzionalità del paziente, e, con priorità più bassa, la precedente partecipazione a studi clinici, la durata della malattia, il sostegno economico per familiari a carico e l’età del paziente.
La lezione da trarre
Tra il 1 ° luglio e il 31 Dicembre 2015, la Janssen ha ricevuto 160 richieste di accesso pre-approvazione al daratumumab.
Di queste, i medici aziendali hanno determinato che 43 erano di pazienti con un profilo rischio-beneficio non favorevole, 28 non avevano esaurito tutte le terapie alternative approvate o erano ammissibili ai programmi di accesso allargato o sperimentazioni cliniche e 13 sono state escluse per altri motivi (ad esempio, dati incompleti per la valutazione).
Delle restanti 76 richieste di uso compassionevole valutate, la commissione ha raccomandato la concessione di uso compassionevole per 60 richieste e la Janssen ne ha approvato 62.
Le 2 approvazioni aggiuntive sono state concesse dalla casa farmaceutica sulla base di informazioni supplementari fornite dai medici richiedenti.
Gli autori, Caplan e Ray, che appartengono, l’uno, alla Division of Medical Ethics del Langone Medical Center di New York e, l’altro, alla Ricerca e Sviluppo della Janssen, ritengono che la lezione importante da trarre, da questo processo di revisione nel razionare un nuovo agente, sia che l’equità (giusto processo che mira a garantire l’assenza di distorsioni, assicurando che tutte le richieste siano ascoltate) e la giustizia (il risultato effettivo delle distribuzioni derivanti dal processo) sono fondamentali per l’efficacia del processo di valutazione delle richieste di uso compassionevole.
Per quanto il modello non sia esente da critiche, anche altre aziende, rappresentanti dei pazienti e agenzie regolatorie hanno espresso interesse per un’eventuale estensione del modello CompAC ad altre realtà.
A L Caplan, A Ray,
The Ethical Challenges of Compassionate Use
JAMA. Published online February 11, 2016. doi:10.1001/jama.2016.0416
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2491972
Per la normativa italiana riguardante l’uso compassionevole, cfr.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/normativa-di-riferimento-sperimentazione-clinica
