La dichiarazione della American Society of Clinical Oncology in favore del vaccino anti-HPV (papillomavirus umano), per la prevenzione del cancro.
L’American Society of Clinical Oncology (ASCO), la principale società medica di oncologia, è impegnata nel ridurre il carico del cancro e, a questo scopo, promuove gli interventi di prevenzione, che possono salvare milioni di vite.
Con questa dichiarazione e le relative raccomandazioni, la ASCO intende aumentare la consapevolezza dell’impatto globale delle diverse tipologie di cancro causate dal papillomavirus umano (HPV), sottolineare il ruolo che può svolgere la vaccinazione anti-HPV nel prevenire milioni di morti per cancro e aumentarne la diffusione attraverso un maggiore coinvolgimento degli oncologi nel garantire una migliore comunicazione pubblica e chiedendo l’attuazione di strategie concrete per superare le barriere di accesso al vaccino e incrementarne l’accettazione.
Dati recenti stimano che, ogni anno, il 10% dei nuovi casi di tumore ( ≥1 milione di casi l’anno) sia causato da infezioni virali.
Negli Stati Uniti e in altri paesi sono stati approvati vaccini contro l’HPV, per la prevenzione primaria, che hanno un forte profilo di sicurezza. Nonostante la quasi certezza che la vaccinazione sia in grado di ridurre drasticamente i tumori causati da genotipi di HPV oncogeni, negli Stati Uniti solo il 36% delle ragazze e il 14% dei ragazzi di 11-13 anni hanno ricevuto tutte e tre le dosi.
Oltre alle numerose raccomandazioni emesse da organismi nazionali ed internazionali, diverse organizzazioni professionali mediche hanno espresso preoccupazione per il basso numero di vaccinati contro l’HPV e si sono espresse a sostegno di questa strategia per la lotta al tumore.
Tumori indotti dal virus HPV
Il cancro della cervice uterina è il cancro HPV-correlato più diffuso, a livello mondiale, il quarto cancro più comune nelle donne in generale e il secondo nelle donne di età compresa tra i 15 e i 44 anni e l’HPV è responsabile di quasi tutti i casi di tumore della cervice uterina (per il 70% i genotipi 16 e 18).
Negli Stati Uniti, l’HPV è responsabile del 60% dei tumori orofaringei, del 91% dei casi di cancro anale, del 75% dei tumori vaginali, del 69% dei tumori vulvari e del 63% dei tumori del pene. È importante sottolineare che i tumori indotti dal virus HPV colpiscono sia gli uomini che le donne, per esempio, i tumori orofaringei causati da HPV sono da tre a cinque volte più comuni negli uomini, fatto che rende necessario adottare azioni preventive, che non siano sesso-specifiche.
I tumori da HPV hanno una maggiore incidenza trai gruppi etnici a più basso livello di reddito e di istruzione. I fattori che contribuiscono a questa disparità comprendono i bassi tassi di screening e trattamento e fattori di rischio comportamentali, come l’inizio dell’attività sessuale in giovane età.
Efficacia e sicurezza dei vaccini anti HPV
I vaccini anti HPV sono disponibili dal 2006. Gardasil (Sanofi Pasteur MSD) e Cervarix (Glaxo Smith Kline) sono attualmente approvati in circa 100 paesi, offrono una protezione completa per le ragazze HPV-naïve e le giovani donne contro il virus HPV (genotipi 16 e 18). Entrambi i vaccini hanno una durata nota della protezione di almeno 5 anni e sono in corso studi sulla durata complessiva dei loro effetti. Nel dicembre 2014, la Food and Drug Administration ha approvato Gardasil-9, che aggiunge la protezione contro cinque ulteriori tipi di HPV oncogeni (31, 33, 45, 52 e 58), rispetto ai vaccini bivalente e quadrivalente originali. Il nuovo Gardasil-9 è potenzialmente in grado di prevenire circa il 90% dei tumori causati da questi tipi di papillomavirus.
Gli studi sull’efficacia e la sicurezza di tutti e tre i vaccini hanno avuto risultati molto simili.
Un lungo periodo di osservazione della sicurezza ed efficacia di Gardasil in donne adulte, che erano HPV negative prima di ricevere il vaccino e hanno ricevuto tutte e tre le dosi di vaccino, ha dimostrato che non ci sono stati casi di lesioni cervicali intraepiteliali o lesioni genitali esterne causate da HPV 6, 11, 16 o 18, durante il follow-up esteso, con immunogenicità persistente e assenza di eventi avversi gravi (follow-up mediamente di 6,26 anni).
A causa del lungo periodo di latenza e della fase preinvasiva prolungata dopo l’infezione da HPV, sono necessari molti anni di follow-up perchè i trial in corso possano dimostrare una significativa riduzione dei tumori da HPV.
Pertanto, risultati intermedi, come la diminuzione della lesioni precancerose sono considerati endpoint surrogati accettabili per una ridotta incidenza di cancro cervicale.
Sia Gardasil che Cervarix hanno riportato eccellenti risultati di sicurezza a breve e a lungo termine, negli studi clinici. I più comuni effetti avversi sono stati lievi e comprendevano dolore al sito di iniezione (circa nove su 10), gonfiore (circa uno su tre), febbre (circa uno su otto), mal di testa e affaticamento (circa uno su due). Questi sintomi sono stati transitori e si sono risolti spontaneamente. L’incidenza di effetti avversi gravi è stata bassa ed era simile a quella riscontrata nei pazienti trattati con placebo (contenente alluminio o un vaccino dell’epatite). Il vaccino Gardasil-9 ha anche dato risultati elevati di efficacia e sicurezza, negli studi clinici.
Tassi di malattie correlate ai tipi di HPV 31, 33, 45, 52 o 58 erano inferiori nelle partecipanti che hanno ricevuto tutte e tre le dosi e che erano HPV negative al momento della prima iniezione, rispetto a quelle che hanno ricevuto il vaccino quadrivalente. Gli effetti avversi sono stati: dolore lieve o moderato, gonfiore, arrossamento o prurito al sito di iniezione; mal di testa; febbre; nausea; vertigini e affaticamento.
Primi risultati della vaccinazione anti HPV
Nel 2007, l’Australia è stato uno dei primi paesi a fornire un programma finanziato a livello nazionale di vaccino HPV quadrivalente per le ragazze e le giovani donne tra i 12 e i 18 anni di età. Nel 2010, è stato registrato un tasso di vaccinazione contro l’HPV dell’83% per la prima dose e del 73% per la terza dose nelle ragazze dai 12 ai 13 anni. Il successo del programma ha portato ad un calo delle verruche genitali dall’11,3% del 2007 al 3,1% nel 2011, per le donne di 21-30 anni. Una revisione sistematica e meta-analisi per valutare l’impatto di questi programmi a livello di popolazione, ha dimostrato che nei paesi in cui la copertura vaccinale anti HPV è stata almeno del 50% per le ragazze e le giovani donne, c’è stata una diminuzione del 68% delle infezioni da HPV 16 e 18. Col supporto di Gavi, Pan American Health Organization Revolving Fund e Merck, numerosi paesi a basso e medio reddito, in tutto il mondo, hanno ricevuto la vaccinazione a prezzo ridotto o gratuitamente, attraverso programmi nazionali o regionali. In Ruanda, sono stati forniti vaccini gratuiti per 3 anni a 93.888 bambine delle scuole elementari, il 90% di tutte le ragazze ruandesi ha ricevuto la prima dose, il 94% la seconda e il 93% la terza. Il successo del programma ruandese è attribuito alla vaccinazione nelle scuole e al coinvolgimento attivo della comunità. Uno studio del 2012 ha riportato i risultati di tre tipi di programmi di vaccinazione anti HPV attraverso il Gardasil Access Program in sette paesi a basso reddito. Il successo di questi programmi varia a seconda del modello: modello misto (basato su struttura sanitaria e scuola; 96,6%), modello basato sulla scuola (88,6%) e modello basato su struttura sanitaria (79,9%).
Dall’esame dei programmi di vaccinazione su larga scala, il declino più marcato delle infezioni da HPV nei partecipanti maschi e femmine è stato osservato nei paesi dove si sono attuati programmi di vaccinazione basati sulla scuola (ad esempio, Regno Unito, Australia e Nuova Zelanda).
Similmente ai risultati visti altrove, i tassi di vaccinazione anti HPV variano notevolmente anche in Stati Uniti e Canada e sono più alti nelle aree o negli Stati, che hanno attuato programmi basati sulla scuola, come il Rhode Island, dove ragazzi e ragazze vengono vaccinati per Tdap (tetano, difterite e pertosse), meningococco e HPV. È stato già riportato un successo iniziale con un tasso di copertura del 72,5%, per la prima dose.
Questi primi risultati hanno importanti implicazioni politiche e strategiche per il successo dei programmi di vaccinazione anti HPV.
Conclusioni
Il cancro cervicale è uno dei tipi di tumore più comuni e prevenibili.
Nei paesi a basso e medio reddito la sua incidenza, prevalenza e mortalità sono aggravate dalla mancanza di programmi di screening della popolazione. Nei paesi ad alto reddito, i tumori da HPVsono in aumento tra uomini e donne.
Nei paesi a basso, medio e alto reddito, l’attuazione di programmi di vaccinazione anti-HBV stanno dando risultati molto positivi: nel breve periodo, in termini di riduzione delle infezioni e lesioni precancerose da HBV e, nel lungo periodo, ci si aspetta che lo diano in termini di centinaia di migliaia di vite salvate.
Entrambi i vaccini HPV, bivalente e quadrivalente, hanno dimostrato di ridurre le infezioni e l’incidenza delle lesioni precancerose HPV-correlate.
Il vaccino Gardasil-9, recentemente approvato, ha ampliato la copertura per i nove tipi di HPV più comuni che causano il cancro, con la probabile capacità di prevenire il 90% dei tumori del collo dell’utero e il 78% dei casi di cancro anale.
Come organizzazione che si impegna nella lotta al tumore attraverso la ricerca, l’educazione, la prevenzione e la cura del paziente, la ASCO si propone di contribuire a ridurre l’incidenza dei tumori da HPV a livello mondiale e sottolinea che la discussione in materia di vaccinazione contro l’HPV dovrebbe concentrarsi sul suo scopo primario: la prevenzione del cancro. Per realizzare questo obiettivo raggiungibile, i vaccini devono essere somministrati in modo efficace e con una vasta copertura. Pertanto, la ASCO sottolinea la necessità di aumentare la percentuale di adolescenti e ragazze, che ricevono il vaccino HPV.
I dati provenienti dagli studi sull’HPV e altri vaccini evidenziano l’importanza di una migliore educazione, riduzione dei costi e programmi di vaccinazione strutturati, per aumentare la copertura vaccinale. È anche necessario un maggiore coinvolgimento degli oncologi nel sostenere i programmi di vaccinazione e nella ricerca, al fine di ottenere una completa eradicazione dei tumori HPV-correlati, in uomini e donne.
HH Bailey, LT Chuang, NC duPont, C Eng, LE Foxhall, JK Merrill, D S Wollins, CD Blanke
American Society of Clinical Oncology Statement: Human Papillomavirus Vaccination for Cancer Prevention
Published online before print April 11, 2016, doi: 10.1200/JCO.2016.67.2014
http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/04/07/JCO.2016.67.2014.abstract
http://jco.ascopubs.org/content/early/2016/04/07/JCO.2016.67.2014.full.pdf+html
