Una revisione sistematica e meta-analisi a rete confronta le terapie e ne stima efficacia e tollerabilità comparative in bambini, adolescenti e adulti.
I benefici e la sicurezza delle terapie disponibili per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder ADHD) rimangono controversi e le linee guida non sono concordi su quale sia il trattamento più adatto nelle differenti fasce di età
Obiettivo di questo lavoro è stimare l’efficacia e la tollerabilità comparative dei trattamenti orali per l’ADHD in bambini, adolescenti e adulti.
Metodi
Sono stati selezionati i trial randomizzati e in doppio cieco (pubblicati e non) di confronto di anfetamine (inclusa lisdexamfetamina), atomoxetina, bupropione, clonidina, guanfacina, metilfenidato e modafinil, tra di loro e con placebo. Sono stati contattati gli autori degli studi ed i produttori dei farmaci per ulteriori informazioni.
Esiti primari: efficacia (variazione della gravità dei principali sintomi dell’ADHD, in base alla valutazione degli insegnanti e dei clinici) e tollerabilità (percentuale di pazienti che hanno abbandonato gli studi a causa degli effetti collaterali) alla data più vicina alle 12, 26 o 52 settimane.
Sono stati stimati odds ratio (OR) e differenze medie standardizzate (standardised mean difference SMD) mediante meta-analisi a effetti random a coppie e a rete.
È stato valutato il rischio di bias dei singoli studi con lo strumento Cochrane e l’attendibilità delle stime con l’approccio GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per le meta-analisi a rete.
Studio registrato con PROSPERO n. CRD42014008976.
Risultati
Sono stati inclusi 133 trial randomizzati in doppio cieco (81 su bambini e adolescenti, 51 su adulti e 1 su entrambi).
L’analisi di efficacia più vicina alle 12 settimane era basata su 10.068 bambini e adolescenti e 8.131 adulti; l’analisi di tollerabilità era basata su 11.018 bambini e adolescenti e 5.362 adulti.
L’attendibilità andava da alta a moderata (per alcuni confronti) a bassa o molto bassa (per la maggior parte dei confronti indiretti).
Per i sintomi principali di ADHD valutati dai clinici su bambini ed adolescenti alle 12 settimane, tutti i farmaci presi in considerazione erano superiori al placebo (es. SMD -1·02, IC 95% da -1·19 a -0·85 per anfetamine, -0.78, da -0.93 a -0·62 per metilfenidato, -0·56, da -0·66 a -0·45 per atomoxetina).
Al contrario, per i confronti disponibili basati sulle valutazioni degli insegnanti, solo metilfenidato (SMD -0.82, IC 95% da -1.16 a -0.48) e modafinil (-0.76, da -1.15 a -0.37) erano più efficaci del placebo.
Negli adulti (valutazione dei clinici) anfetamine (SMD -0.79, IC 95% da -0.99 a -0.58), metilfenidato (-0.49, da -0.64 a -0.35), bupropione (-0.46, da -0.85 a -0.07) e atomoxetina (-0.45, -0.58 a -0.32), ma non modafinil (0.16, da -0.28 a 0.59) erano migliori del placebo.
Quanto alla tollerabilità, le anfetamine erano inferiori al placebo sia in bambini e adolescenti (odds ratio [OR] 2.30, IC 95% 1.36-3.89) che negli adulti (3.26, 1.54-6.92); la guanfacina era inferiore al placebo solo in bambini e adolescenti (2.64, 1.20-5.81) e atomoxetina (2.33, 1.28-4.25), metilfenidato (2.39, 1.40-4.08) e modafinil (4.01, 1.42-11.33) erano meno tollerati del placebo solo negli adulti.
Nel confronto testa a testa, sono state trovate solo differenze di efficacia (valutazione dei clinici) a favore delle anfetamine rispetto a modafinil, atomoxetina e metilfenidato, sia in bambini e adolescenti (SMD da -0.46 a -0.24) che negli adulti (da -0.94 a -0.29).
Non c’erano dati a sufficienza per valutare i farmaci a 26 e 52 settimane.
Conclusioni
Questa è la revisione più esaustiva delle evidenze disponibili e può essere utile per sviluppare linee guida, definire politiche sanitarie, informare i pazienti, le loro famiglie ed i clinici per la scelta dei farmaci nelle diverse fasce di età.
Tenendo conto di efficacia e sicurezza, i risultati di questa meta-analisi supportano la scelta del metilfenidato in bambini e adolescenti e delle anfetamine negli adulti, come prima scelta nel trattamento a breve termine dell’ADHD.
Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare gli effetti di questi farmaci nel medio e lungo termine.
Finanziamento: Stichting Eunethydis (European Network for Hyperkinetic Disorders) e the UK National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre.
Lancet Psychiatry. 2018 Aug 7. pii: S2215-0366(18)30269-4. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30269-4. [Epub ahead of print]
Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis.
Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, Atkinson LZ, Tessari L, Banaschewski T, Coghill D, Hollis C, Simonoff E, Zuddas A, Barbui C, Purgato M, Steinhausen HC, Shokraneh F, Xia J, Cipriani A.
https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(18)30269-4/fulltext
