Uno studio inglese fa un bilancio degli effetti collaterali e dei vantaggi connessi all’uso delle statine, per aiutare il medico a decidere quando prescriverle.
Gli autori presentano il caso di un paziente di 55 anni al quale è stato valutato un fattore di rischio cardiovascolare a 10 anni del 15%. I suoi fattori di rischio sono: l’essere sovrappeso, un fumatore moderato, avere pressione sanguigna 150/90 mmHg, concentrazione di colesterolo sierico totale 5.5 mmol/L, colesterolo HDL 1.2 mmol/L, colesterolo LDL 3.5 mmol/L, trigliceridi 1.7 mmol/L.
Il medico deve valutare se convenga, o meno, iniziare la terapia con statine.
Questo articolo si pone l’obiettivo di fornire elementi utili per prendere una decisione.
Cosa sono le statine?
Le statine inibiscono la sintesi del coenzima A reductasi, che è coinvolto nella biosintesi del colesterolo. La percentuale del colesterolo LDL è abbassata riducendo la sua produzione nel fegato e aumentandone la rimozione in circolazione. Abbassare i livelli sanguigni di colesterolo LDL, un fattore maggiore di rischio per malattie cardiovascolari, significa ridurre il rischio di avere malattire cardiovascolari. Le statine hanno anche effetti anti-infiammatori, aumentano la funzione endoteliale e riducono la formazione di trombi, ma questi effetti possono non essere indipendenti dall’abbassamento del colesterolo o ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. Comitati di esperti promuovono il loro uso su una scala globale, cosicché la prescrizione delle statine e la spesa sono aumentate rapidamente. In Inghilterra le prescrizioni di statine sono quintuplicate dal 2001 al 2011 e la spesa ha raggiunto i 61 milioni di sterline all’anno, con un costo medio di 544 sterline annue per persona.
Funzionano bene?
Le statine sono indicate per la prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare. La Cholesterol Treatment Trialists Collaboration ha revisionato i dati da 27 trial clinici (170.000 partecipanti) di prevenzione primaria e secondaria con statine e ha osservato una riduzione del 20% del rischio relativo di eventi cardiovascolari maggiori, in corrispondenza di una riduzione di 1 mmol/L nella concentrazione di colesterolo LDL. Questi effetti benefici sono stati osservati in pazienti sia di sesso maschile che femminile, età da ≤ 60 a ≥ 70 anni, affetti o meno da malattie cardiovascolari, basso o alto rischio, diabete e livelli medi di colesterolo nel sangue.
Una review sistematica Cochrane della prevenzione primaria con statine ha incluso 18 trial (con 56.934 partecipanti, la maggior parte dei quali con uno o più fattori di rischio di malattie cardiovascolari) ha trovato che le statine hanno abbassato il rischio di malattie cardiovascolari attorno al 27%. Il livello mediano di rischio di malattie cardiovascolari osservato nei gruppi di controllo era del 15% per i successivi 10 anni (lo stesso del caso preso ad esempio). Il NNT5 (Number Needed to treat) per evitare un evento cardiovascolare nei 5 anni, era di 50. Il NNT5 per i pazienti con rischio di evento cardiovascolare nei 10 anni del 10, 20 e 30% era rispettivamente di 74, 37 e 25. Mentre i valori di NNT5 per la prevenzione secondaria erano tra 12 e 34.
Sono sicure?
L’uso di statine nei pazienti a basso rischio cardiovascolare è stato criticato e dibattuto, in quanto i benefici non supererebbero i rischi. Comunque il tasso di mortalità generale si è ridotto nella popolazione trattata con statine e senza patologie cardiovascolari pregresse, cosa che indica che i possibili effetti indesiderati mortali sono superati dagli effetti positivi sulle malattie cardiovascolari, sebbene questa evidenza non sia così forte. Le preoccupazioni del passato riguardo al rischio di cancro sono risultate infondate, mentre altri effetti indesiderati non sono registrati in maniera esauriente nelle review sistematiche o nei trial. La miosite è effettivamente collegata all’uso di statine, specie quelle ad alto dosaggio, ma la mialgia no. Le statine sono associate ad un aumentato rischio di sviluppare diabete del tipo 2. Solo due trial di prevenzione primaria hanno registrato l’esito del diabete di tipo 2 con un rischio relativo dell’1.18% (IC 95% 1.01-1.39). Questo risultato è coerente con una più ampia meta-analisi che ha incluso trial di prevenzione primaria e secondaria e ha trovato che trattando 255 pazienti per 4 anni si registra 1 caso di diabete, ma in compenso si evitano almeno 5 eventi cardiovascolari maggiori. Il rischio di ictus emorragico non risulta aumentato dall’uso di statine, in una meta-analisi di trial randomizzati (OR 1.08; IC 95% 0.88-1.32). Dati riguardanti la prevenzione primaria con statine non hanno trovato forte evidenza che le statine siano associate ad aumentato rischio di Parkinson, artrite reumatoide, tromboembolismo venoso, demenza, osteoporosi e hanno confermato l’evidenza dei trial randomizzati che non c’è aumentato rischio di cancro. Trial randomizzati non hanno dimostrato neanche altre possibili conseguenze negative delle statine (come cataratta, depressione e neuropatia periferica), né positive (sulla densità minerale ossea, funzione cognitiva e degenerazione maculare). Secondo gli autori, i pazienti non dovrebbero temere di essere danneggiati in alcun modo dal trattamento preventivo con le statine.
Come devono essere assunte le statine?
Le linee guida dello statunitense NICE (National Institute for Health and Care Excellence) raccomandano che a tutti i pazienti, prima di cominciare la terapia con statine, siano valutati i fattori di rischio cardiovascolare e studiate le cause secondarie della dislipidemia. I pazienti devono essere informati su ciò che riguarda i fattori di rischio modificabili, prima di iniziare la terapia. La regola corrente del NICE usa una soglia di rischio di malattie cardiovascolari nei 10 anni successivi ≥ 20% per l’uso delle statine. Le nuove linee guida dell’American College of Cardiology /American Heart Association hanno abbassato la soglia del rischio cardiovascolare per 10 anni a 7.5%, per iniziare la terapia con statine.
Bisogna, comunque, tener conto delle possibili interazioni con altri farmaci e delle controindicazioni generali, come lo stato di gravidanza, l’allattamento, precedenti reazioni di ipersensibilità alle statine, malattie epatiche o renali, alcolismo. Inoltre, il paziente deve essere informato che l’assunzione di statine non è l’unica strada percorribile e che il rischio cardiovascolare può essere ridotto migliorando lo stile di vita.
Shah Ebrahim, Fiona C Taylor, Peter Brindle, Statins for the primary prevention of cardiovascular disease, BMJ, 2014;348:g280 doi: 10.1136/bmj.g280 (Published 27 January 2014).
LINK: http://www.bmj.com/content/348/bmj.g280
