Abuso di allopurinolo nell’iperuricemia asintomatica

logo jama 2014Gli autori riflettono su un caso di Reazione Avversa da allopurinolo, segnalato al Centro Regionale di Farmacovigilanza della Lombardia.


Lo screening dell’acido urico nel plasma è pratica diffusa in molti paesi, tra cui l’Italia. Ciò si basa sull’assunto che oltre alla gotta, l’iperuricemia può essere associata e contribuire a numerosi disordini renali, cardiovascolari e metabolici, sebbene l’evidenza dell’utilità clinica di tale screening di routine sia ancora inadeguata.
Un caso clinico.
A una donna di 81 anni sono stati riscontrati il livello di acido urico sierico e la  concentrazione di creatinina, rispettivamente, di 6.6 mg/dl e 2.31 mg/dl, in uno screening di routine. L’esame clinico non ha rivelato problemi di salute, né storia di gotta o risultati di analisi che possano suggerirla. Alla donna è stata diagnosticata una iperuricemia asintomatica, per la quale è stata trattata con 150 mg/d di allopurinolo. Subito dopo la somministrazione, la donna ha sviluppato una grave Reazione Avversa (ADR) di ipersensibilità, le sue condizioni cliniche sono peggiorate in maniera significativa e, nonostante i trattamenti, si è reso necessario il ricovero ospedaliero.
Questo è uno dei 10 casi di ADR ad allopurinolo, che sono stati segnalati al Centro Regionale di Farmacovigilanza della Regione Lombardia tra il settembre 2012 ed il settembre 2013 e che vanno dalla dermatite lieve alla sindrome di Stevens-Johnson.

In 7 dei 10 casi la terapia con allopurinolo è risultata non necessaria, in base alle linee guida per il trattamento dell’uricemia asintomatica e della gotta (American College of Rheumatology, Guidelines for Management of Gout).
Cosa ci può insegnare la letteratura?
L’allopurinolo è un farmaco largamente usato per il trattamento dell’iperuricemia, per oltre 1.2 milioni di pazienti negli Stati Uniti e nel Regno Unito. È spesso prescritto per l’uricemia asintomatica, sebbene questo uso non sia supportato da evidenze conclusive provenienti da studi clinici prospettici randomizzati, né sia raccomandato dalle linee guida.

Le prove supportano l’uso dell’allopurinolo per il trattamento dell’’iperuricemia asintomatica in questi tre casi:

1) in presenza di livelli di acido urico sopra i 13 mg/dl negli uomini o 10 mg/dl nelle donne, perché questi valori possono comportare rischi di nefrotossicità, che sono prevenuti dal trattamento con allopurinolo e, inoltre, tale trattamento può rallentare la progressione della malattia renale.

2) in presenza di escrezione urinaria di acido urico ≥ 1100 mg giornalieri, che è associata ad incremento del 50% del rischio di sviluppare calcoli renali, che possono essere prevenuti con un abbassamento dell’acido urico ad 800 mg al giorno, sebbene lo studio che supporta tale evidenza riporti anche il verificarsi di ADR correlate all’uso dell’allopurinolo (eruzioni cutanee, disturbi gastrointestinali e livelli alterati degli enzimi epatici).

3) nei pazienti in procinto di essere trattati con radio o chemioterapia, per prevenire la nefropatia da acido urico o altre manifestazioni di sindrome da lisi tumorale.
In conclusione, per la maggior parte dei pazienti con iperuricemia asintomatica il trattamento con allopurinolo non è giustificato dalle attuali conoscenze scientifiche, sebbene il dibattito sia ancora aperto.
C. Carnovale, M. Venegoni, E. Clementi,

Allopurinol Overuse in Asymptomatic Hyperuricemia. A Teachable Moment,

JAMA Intern Med. Published online May 05, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.1427

 

 

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