I risultati di PRISMS, trial clinico multicentrico randomizzato, in doppio cieco e doppio placebo, su pazienti con ictus ischemico acuto.
Oltre la metà dei pazienti con ictus ischemico acuto presenta deficit neurologici minori (con punteggio National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] da 0 a 5).
Sebbene precedenti trial sull’alteplasi abbiano incluso pazienti con basso punteggio NIHSS, in realtà hanno arruolato pochi pazienti senza deficit chiaramente disabilitanti.
Obiettivi
Valutare l’efficacia e la sicurezza di alteplasi in pazienti con punteggio NIHSS 0-5 e deficit non chiaramente disabilitanti.
Metodi
Disegno, setting e partecipanti
PRISMS è un trial clinico multicentrico randomizzato di fase 3b, in doppio cieco e doppio placebo, di confronto di alteplasi con aspirina per l’ictus acuto.
Erano eleggibili, e sono stati arruolati tra il 30 maggio 2014 ed il 20 dicembre 2016, i pazienti con ictus ischemico acuto, deficit con punteggio NIHSS 1-5 giudicati non chiaramente disabilitanti e nei quali il trattamento in studio poteva essere iniziato entro 3 ore dall’attacco.
Interventi
I partecipanti son stati randomizzati per ricevere alteplasi endovena alla dose standard (0.9 mg/kg) con placebo orale o aspirina orale (325 mg) con placebo endovena.
Principali esiti e misure
L’esito primario era la differenza negli esiti funzionali positivi, definiti come punteggio modificato della Rankin Scale di 0 o 1 a 90 giorni, misurato col test Cochran-Mantel-Haenszel stratificato per punteggio NIHSS pre trattamento, età e tempo dall’ictus all’inizio del trattamento. A causa della conclusione anticipata del trial, prima dell’analisi in aperto o ad interim, il piano è stato revisionato per esaminare la differenza di rischio dell’esito primario, con un modello lineare aggiustato per gli stessi fattori. Gli end-point primari di sicurezza era l’emorragia intracranica sintomatica entro le 36 ore dal trattamento endovena in studio.
Risultati
Su 313 pazienti arruolati in 53 stoke-unit, (età media 62 [SD, 13] anni; 144 [46%] donne; punteggio NIHSS medio 2 [range interquartile {IQR}, 1-3]; tempo medio all’inizio del trattamento 2.7 ore [IQR, 2.1-2.9]), 281 (89.8%) hanno completato il trial. A 90 giorni, 122 pazienti (78.2%) del gruppo alteplasi vs 128 (81.5%) del gruppo aspirina hanno raggiunto un esito favorevole (differenza di rischio aggiustata −1.1%; IC 95% da −9.4% a 7.3%). Si è avuta emorragia intracranica sintomatica in 5 pazienti trattati con alteplasi (3.2%) vs 0 trattati con aspirina (differenza di rischio 3.3%; IC 95% 0.8%-7.4%).
Conclusioni
In pazienti con ictus ischemico minore non disabilitante, il trattamento con alteplasi non ha aumentato la probabilità di esiti funzionali favorevoli a 90 giorni, rispetto all’aspirina. L’interruzione dello studio anzitempo non permette di trarre conclusioni definitive e sono necessarie ulteriori ricerche.
Registrazione del trial: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02072226
JAMA. 2018;320(2):156-166. doi:10.1001/jama.2018.8496
Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits
The PRISMS Randomized Clinical Trial
Pooja Khatri, Dawn O. Kleindorfer, Thomas Devlin et al.
