La nuova frontiera dei farmaci biologici nella cura della malattie infiammatorie croniche: ruolo del tocilizumab nell’artrite reumatoide.
I farmaci biologici, definiti come sostanze prodotte a partire da esseri viventi o sistemi biologici, sono in circolazione da decenni. Appartengono a questa classe l’insulina, i vaccini, il sangue e gli emo-derivati, le proteine ricombinanti e altro ancora.
L’ultima e certamente sensazionale categoria di farmaci che sta prendendo piede trasversalmente in ogni ambito della medicina è rappresentata dagli anticorpi monoclonali: proteine con struttura in tutto analoga agli anticorpi prodotti dal nostro sistema immunitario, con la speciale caratteristica di riconoscere e legare “a nostra scelta” specifici bersagli nell’organismo allo scopo di modificarne l’attività biologica.
Nell’ambito dell’Artrite Reumatoide (AR) i farmaci biologici hanno acquisito un ruolo importante grazie alla loro capacità di controllare efficacemente l’infiammazione articolare e rallentare significativamente la progressione della malattia anche quando le terapie standard non sono efficaci.
Ciò avviene attraverso l’interazione con proteine o cellule implicate nella cascata biochimica dell’infiammazione che sta alla base di questa malattia.
La classe più nota è rappresentata dagli inibitori del Tumor Necrosis Factor (TNFi), una proteina prodotta da alcune tipologie di globuli bianchi implicata tra le altre cose nell’induzione dell’infiammazione sistemica. Ad essi hanno fatto seguito tutta una serie di molecole in grado di colpire cellule (linfociti B o T) o altri fattori (le interleuchine) responsabili in qualche misura del processo infiammatorio.
In quest’ultimo ambito si inserisce il farmaco tocilizumab, inibitore dell’InterLeuchina 6 (IL-6), che in Italia è disponibile come terapia in associazione a metotrexato (MTX) con le seguenti indicazioni:
- trattamento dell’AR grave, attiva e progressiva negli adulti non precedentemente trattati con MTX;
- trattamento dell’AR attiva da moderata a grave in pazienti adulti che non abbiano risposto adeguatamente o siano intolleranti a precedente terapia con uno o più farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) o antagonisti del TNF;
- trattamento dell’artrite idiopatica giovanile sistemica (AIGs) attiva in pazienti di età uguale o superiore ai 2 anni che non abbiano risposto adeguatamente a precedente terapia con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi sistemici;
- trattamento della poliartrite idiopatica giovanile (AIGp) in pazienti di età uguale o superiore ai 2 anni che non abbiano risposto adeguatamente a precedente terapia con MTX.
Tra gli eventi avversi più importanti di questa classe di farmaci, data la loro natura di immunosoppressori, emergono senza dubbio le infezioni, che in questi pazienti tendono ad essere gravi e a volte fatali.
Si è sempre data quindi molta importanza, nell’ambito della sicurezza dei farmaci biologici, al confronto con le terapie convenzionali (synthetic disease modifying antirheumatic drugs, sDMARDs) in merito alla valutazione del rischio di infezioni.
Le revisioni sistematiche finora disponibili suggeriscono che i TNFi determinano un maggior rischio di infezioni batteriche, infezioni gravi e tubercolosi rispetto sia ai sDMARDs che ai biologici non-TNFi.
Uno studio di coorte multi-database pubblicato recentemente su Annals of Rheumatic Diseases ha esaminato il tasso di infezioni batteriche, virali e opportunistiche, in pazienti affetti da AR, in terapia con tocilizumab a confronto con TNFi o l’inibitore dei linfociti T abatacept.
I ricercatori concludono che il rischio di andare incontro ad infezioni gravi (che richiedono ospedalizzazione) con tocilizumab è maggiore sia rispetto ai TNFi che ad abatacept. Il rischio è invece simile ai pazienti in terapia con TNFi con un precedente fallimento di una terapia con farmaci biologici.
Questi risultati stupiscono fino a un certo punto: stiamo parlando di un farmaco usato generalmente come trattamento di seconda linea.
Perché scegliere una terapia con tocilizumab?
Nell’ambito della targeted therapy, ovvero la nuova strategia terapeutica che si avvale degli anticorpi monoclonali, non siamo ancora in grado di stabilire a priori quale sia la molecola “giusta” per il singolo paziente: innumerevoli sono i fattori alla base della malattia individuale, e altrettanto numerosi sono i determinanti della risposta alle terapie; perciò non esistono, per adesso, test diagnostici in grado di predire la risposta nel singolo paziente.
Pawar A, Desai RJ, Solomon DH, et al. “Risk of serious infections in tocilizumab versus other biologic drugs in patients with rheumatoid arthritis: a multidatabase cohort study”
Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 24 January 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214367
