Scoperta nel 1961, la clozapina rimane tutt’oggi il farmaco di scelta nella schizofrenia farmaco-resistente, pur presentando numerosi eventi avversi che possono in alcuni casi mettere in pericolo di vita il paziente. È importante che gli specialisti conoscano a fondo il profilo di sicurezza del farmaco, per poterlo maneggiare con sicurezza nei pazienti in cui questa terapia è indicata.
La schizofrenia è un disturbo cronico e debilitante che interessa lo 0,5% della popolazione. Il trattamento si basa sui farmaci antipsicotici, anche se una percentuale tra il 20% e il 60% dei pazienti non risponde adeguatamente alle terapie convenzionali.
La clozapina è un antipsicotico cosiddetto atipico approvato per il trattamento della schizofrenia farmaco-resistente, che tuttavia presenta un profilo di sicurezza non particolarmente favorevole. Nonostante l’ampio spettro di eventi avversi che può causare, alcuni dei quali molto pericolosi, ha comunque dimostrato una notevole efficacia nel controllare sintomi quali deliri e allucinazioni, oltre che ridurre la suicidalità, in circa il 65% di quei pazienti che non rispondono alle terapie con antipsicotici di prima linea.
In sostanza, la clozapina è un farmaco molto efficace nella pratica clinica e molti pazienti che sono in grado di tollerarla otterranno un buon controllo della sintomatologia che spesso è protratto nel tempo, determinando un notevole miglioramento della qualità di vita.
Volendosi focalizzare sul profilo di sicurezza, ci si rende conto che la clozapina non può essere utilizzata come farmaco di prima linea in quanto presenta un elevato rischio di causare agranulocitosi, una condizione clinica grave legata alla sostanziale drastica riduzione dei globuli bianchi nel sangue, elemento che predispone a tutta una serie di malattie potenzialmente fatali. Per tale motivo il monitoraggio del sangue con l’esame emocromocitometrico è obbligatorio per tutta la durata della terapia.
Ci sono poi eventi avversi che, pur non essendo pericolosi per la vita, per la loro frequenza hanno un forte impatto sulla qualità; tra questi: la sedazione, l’aumento di peso – fino alla sindrome metabolica, la scialorrea, la costipazione – fino all’occlusione intestinale, l’ipotensione ortostatica, la disfunzione erettile, le convulsioni.
Inoltre la clozapina interagisce con il metabolismo di numerosi altri farmaci.
Di fatto si rende necessario un controllo dei livelli plasmatici del farmaco in concomitanza di terapie a base di:
- inibitori degli enzimi epatici, come ad esempio gli antimicotici, i contraccettivi orali, antidepressivi come la fluvoxamina, antibiotici quali la ciprofloxacina o la eritromicina, antitumorali come la cimetidina, ma anche la caffeina;
- induttori degli enzimi epatici, come ad esempio il gastroprotettore omeprazolo, antiepilettici quali la fenitoina e il fenobarbital, ma anche il fumo di tabacco.
A proposito del fumo di sigaretta, si è visto che una eventuale cessazione brusca può causare un aumento dei livelli plasmatici di clozapina del 50-70%, inducendo una potenziale tossicità.
Di fatto, uno scarso controllo dei livelli plasmatici di farmaco, come anche una scarsa aderenza alla terapia da parte dei pazienti, aumenta il rischio di crisi psicotiche, che può peggiorare il quadro di adattamento funzionale e sociale, oltre che portare a ospedalizzazioni e tentativi di suicidio. Parallelamente si possono sviluppare più facilmente eventi avversi, che possono portare alla sospensione del farmaco.
Per quel che riguarda altri eventi avversi meno comuni, si segnalano: vasculite, rash cutaneo, pigmentazione oculare, priapismo, ingrossamento della ghiandola parotide, rabdomiolisi.
Tra gli eventi rari si annoverano: colpo di calore, insufficienza epatica acuta, colite, pancreatite, polmonite e insufficienza respiratoria.
Viene colpito anche il sistema cardiovascolare, a partire dal prolungamento del tratto QT (generalmente in misura minore rispetto ad altri farmaci psichiatrici usati più comunemente), che può indurre le cosiddette torsioni di punta e portare a morte cardiaca improvvisa.
Cardiomiopatia, miocardite e pericardite sono altre eventualità da tenere in considerazione e diagnosticare rapidamente.
In conclusione, nonostante la presenza di eventi avversi anche fatali che necessitano attenzioni speciali, la clozapina rappresenta tutt’oggi il gold standard nel trattamento della schizofrenia farmaco-resistente. Purtroppo, nonostante l’evidenza di efficacia, rimane poco prescritta in alcuni contesti psichiatrici, probabilmente in relazione alla necessità di tenere monitorato costantemente il sangue, oltre alla paura di taluni psichiatri nei confronti degli eventi avversi più gravi.
Nonostante il rischio di fatalità, e quindi delle potenziali conseguenze legali, è importante enfatizzare il concetto che la clozapina riduce la mortalità grazie all’effetto positivo sul rischio di suicidio, ma non solo: si è osservata una vera e propria riduzione della mortalità da cause naturali in una grossa coorte di individui con patologie psichiatriche gravi.
Infine, bisogna tenere bene a mente il fatto che la clozapina in alcuni casi rappresenta davvero l’unica strategia terapeutica possibile, quindi è necessario che venga prescritta nei pazienti che ne hanno più bisogno.
A tal proposito, una conoscenza approfondita degli effetti della clozapina può contribuire a ridurre la naturale e condivisibile apprensione da parte degli specialisti, incentivandoli a prescrivere il farmaco in contesti appropriati.
De Berardis et al. “Safety of antupsychotics for the treatment of schizophrenia: a focus on the adverse effects of clozapine”
Ther Adv Drug Saf. Maggio 2018. doi: 10.1177/2042098618756261
