Spesso i pazienti anziani con insufficienza renale assumono un gran numero di farmaci. Non esistono specifiche linee guida per la de-prescrizione in questa categoria di pazienti, pertanto è necessario un approccio individualistico per valutare l’appropriatezza delle prescrizioni.
I pazienti anziani affetti da insufficienza renale sono molto vulnerabili agli effetti dei farmaci, per via delle alterazioni del metabolismo che avvengono sistematicamente con l’avanzare dell’età.
Essi sono spesso affetti da patologie multiple e complesse che richiedono un gran numero di terapie farmacologiche, in genere gestite da diversi specialisti.
Per avere un’idea dell’entità della questione, un’analisi statunitense del 2009 indicava che il 25% dei pazienti in emodialisi ricevono più di 25 farmaci distinti. Va da sé che le problematiche associate a queste terapie aumentano proporzionalmente al numero di farmaci assunti dall’individuo, con l’ulteriore complicazione legata all’età avanzata nonché alla riduzione della funzionalità renale.
È chiaro inoltre che l’identificazione delle terapie potenzialmente inappropriate e la successiva de-prescrizione potrebbe migliorare significativamente la qualità di vita di questa tipologia di pazienti.
Certi studi stimano che il 30-45% dei pazienti con funzione renale ridotta assume farmaci a dosaggi troppo elevati, nonostante la presenza di specifiche controindicazioni; inoltre la quasi totalità (97%) dei pazienti ricoverati con ridotta funzionalità renale riceve 2 o più farmaci che espongono a rischi a livello nefrologico, con un 62% di questi che presenta effettivamente un problema correlato a questi farmaci.
Tra i farmaci maggiormente suscettibili di inappropriatezza prescrittiva troviamo gli oppiacei, gli antipsicotici e le benzodiazepine. Ci sono poi tutta una serie di farmaci che andrebbero evitati o quantomeno assunti a dosaggio ridotto:
| Classe | Farmaci | Azioni da intraprendere | Rischi |
| Anticoagulanti | apixaban, edoxaban, rivaroxaban, dabigatran, fondaparinux | Evitare | Sanguinamento |
| enoxaparina | Ridurre dosaggio | ||
| Diuretici risparmiatori di potassio | amiloride, spironolattone, triamterene | Evitare | Aumento potassiemia e/o riduzione natriemia |
| Anti Iperuricemia | colchicina | Ridurre dosaggio | Tossicità gastrointestinale, neuromuscolare, midollo osseo |
| probenecid | Evitare | Perdita di efficacia | |
| Farmaci attivi su SNC | duloxetina | Evitare | Eventi avversi gastrointestinali |
| levetiracetam, gabapentin/pregabalin, oppioidi, tramdolo | Ridurre dosaggio | Eventi avversi SNC | |
| Anti H2 | cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina | Ridurre dosaggio | Demenza |
| FANS | Evitare | Progressione del danno renale e lesioni acute, ritenzione di sodio, edema, ipertensione, iperkaliemia |
Anche gli inibitori di pompa protonica (cosiddetti gastroprotettori) sono spesso prescritti senza una chiara indicazione terapeutica. Nonostante la lieve entità degli eventi avversi acuti associati a questi farmaci (es. dolore addominale, diarrea), il loro uso dovrebbe essere limitato ad un massimo di 8 settimane per evitare complicazioni a lungo termine quali progressione del danno renale, fratture ossee e alterazione dell’assorbimento di micro-nutrienti (es. magnesio). Sarà necessario ridurre il dosaggio in maniera progressiva, in quanto l’interruzione brusca può causare ipersecrezione acida e disturbi ad essa correlati.
Le statine possono essere interrotte, anche bruscamente, nei pazienti in emodialisi, in quanto, parallelamente all’aumento del rischio di miopatia, non si nota un beneficio significativo sul prolungamento dell’aspettativa di vita.
Per contro, nei pazienti con insufficienza renale non terminale l’evidenza è poco chiara; alcuni studi hanno trovato una riduzione degli eventi cardiovascolari negli stadi meno avanzati, associata a un lieve effetto nefro-protettivo legato alla riduzione della proteinuria e dell’infiammazione; in assenza di linee guida specifiche, l’interruzione della terapia ipocolesterolemizzante può essere indicata soprattutto nei pazienti sintomatici o di età molto avanzata.
In conclusione
- I pazienti più anziani con insufficienza renale vengono spesso trattati con numerosi farmaci, alcuni dei quali potenzialmente inappropriati, e sono particolarmente vulnerabili agli eventi avversi da farmaco
- Questi pazienti vanno valutati su base individuale con un approccio sistematico per identificare i farmaci de-prescrivibili
- I dosaggi degli inibitori di pompa protonica e degli ipoglicemizzanti vanno ridotti in maniera progressiva, cosa non necessaria per le statine
- Importante ottenere la collaborazione del paziente per garantire il successo del processo di de-prescrizione
Adis Medical Writers – “Identify potentially inappropriate medcations in older adults with chronic kidney disease and deprescribe when possible”
Drugs & Therapy Perspectives, 2019. https://doi.org/10.1007/s40267-019-00639-3
