Uno studio di coorte basato sulla popolazione degli Stati Uniti confronta vecchi e nuovi anticoagulanti orali.
La fibrillazione atriale è una delle principali cause di disabilità e morte correlate ad ictus e colpisce 33,5 milioni di persone nel mondo. Negli Stati Uniti, l’1% della popolazione generale e il 9% delle persone di età ≥80 anni è affetto da fibrillazione atriale.
Il trattamento anticoagulante con warfarin ha dimostrato di ridurre il rischio di ictus ischemico e di embolia sistemica, in questa popolazione di pazienti.
La disponibilità dei nuovi anticoagulanti orali ha fornito un’alternativa al warfarin.
I nuovi anticoagulanti orali hanno dimostrato di non essere inferiori al warfarin nella prevenzione dell’ictus e dell’embolia sistemica, riducendo il rischio di emorragia intracerebrale; tuttavia, mostrano un aumento inaspettato del sanguinamento gastrointestinale, soprattutto tra i pazienti di età ≥75 anni.
La Prevalenza di fibrillazione atriale ed emorragia gastrointestinale aumenta con l’età; l’aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale è stato osservato nelle persone anziane quando il warfarin o i nuovi anticoagulanti orali sono prescritti in concomitanza con farmaci antiaggreganti.
L’entità del rischio associato alla prescrizione di nuovi anticoagulanti orali non è ancora nota, in ambiente clinico.
Obiettivi
Il lavoro ha l’obiettivo di determinare il rischio di sanguinamento gastrointestinale associato all’uso dei nuovi anticoagulanti orali dabigatran e rivaroxaban rispetto al warfarin, nel mondo reale.
Metodi
Si tratta di uno studio di coorte retrospettivo, che utilizza modelli di punteggi di propensione combinati.
I dati provengono da Optum Labs Data Warehouse, un database di grandi dimensioni degli iscritti alle assicurazioni private e Medicare.
Sono stati arruolati, nello studio, i nuovi utilizzatori di dabigatran, rivaroxaban e warfarin dal 1 ° novembre 2010 al 30 settembre 2013.
Sono stati usati i tassi di incidenza (eventi/100 pazienti-anno) e il modello di rischi proporzionali di Cox con punteggio di propensione combinato per stimare i tassi di sanguinamento gastrointestinale totale, superiore e inferiore, per i nuovi anticoagulanti orali rispetto al warfarin, nei pazienti con e senza fibrillazione atriale.
L’eterogeneità degli effetti del trattamento legata all’età è stata esaminata con un modello a effetti marginali.
Risultati
L’incidenza del sanguinamento gastrointestinale associato a dabigatran è risultato essere 2,29/100 pazienti-anno (IC 95% 1,88-2,79) e quello associato a warfarin 2,87 /100 pazienti-anno (2,41-3,41), nei pazienti con fibrillazione atriale. Nei pazienti senza fibrillazione atriale, l’incidenza del sanguinamento gastrointestinale era 4,10/100 pazienti-anno (2,47-6,80) con dabigatran e 3,71 (2,16-6,40) con warfarin.
Con rivaroxaban, si sono verificati 2.84 (2,30-3,52) sanguinamenti gastrointestinali, in pazienti con fibrillazione atriale (warfarin 3,06; 2,49-3,77) e 1,66 (1,23-2,24) in pazienti senza fibrillazione atriale (warfarin 1,57/100 pazienti-anno; 1,25-1,99).
Nei modelli a punteggio di propensione combinato, il rischio di sanguinamento gastrointestinale con i nuovi anticoagulanti orali era simile a quello con warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale: dabigatran v warfarin, hazard ratio 0,79 (0,61-1,03); rivaroxaban v warfarin, 0.93 (0,69-1,25) e nei pazienti senza fibrillazione atriale (dabigatran v warfarin, hazard ratio 1,14; 0,54-2,39); rivaroxaban v warfarin, 0.89 (0,60-1,32).
Il rischio di sanguinamento gastrointestinale aumentava dopo i 65 anni e dai 76 anni nei pazienti con fibrillazione atriale che assumono dabigatran (hazard ratio 2,49; 1,61-3,83) e nei pazienti con e senza fibrillazione atriale che assumono rivaroxaban (2.91; 1.65-4,81 e 4,58; 2,40-8,72, rispettivamente) superava il rischio correlato al warfarin.
Conclusioni
Questo studio è uno dei primi a valutare la sicurezza gastrointestinale dei nuovi anticoagulanti orali rispetto al warfarin, nel mondo reale e fornisce gli elementi di prova per valutare il rapporto rischio-beneficio di tutte le opzioni di trattamento.
I dati suggeriscono la sicurezza generale dei nuovi anticoagulanti orali per la popolazione più giovane, ma mettono in evidenza i potenziali problemi di sicurezza gastrointestinale tra le persone anziane.
Il rischio di sanguinamento gastrointestinale relativo ai nuovi anticoagulanti orali è risultato simile a quello correlato al warfarin; tuttavia, il rischio di sanguinamento gastrointestinale aumenta dopo i 65 anni ed è preoccupante oltre i 75 anni.
Di conseguenza, deve essere usata particolare cautela nel prescrivere i nuovi anticoagulanti orali ai pazienti anziani, in particolare a quelli di età ≥75 anni.
NS Abraham, S Singh, GC Alexander, H Heien, LR Haas, W Crown, ND Shah,
Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study
BMJ 2015;350:h1857
Link: http://www.bmj.com/content/350/bmj.h1857
