Un commento degli autori che per primi l’hanno descritta e pubblicata.
Una cascata prescrittiva inizia quando, in seguito alla prescrizione di un farmaco, si verifica una reazione avversa a farmaco (ADR), che viene mal interpretata come una nuova condizione medica e, di conseguenza, trattata con un nuovo farmaco e così via.
La bibliografia del commento indica articoli originali, case report e review, che descrivono casi di cascata prescrittiva e, naturalmente, include i lavori pubblicati su The Lancet nel 1995 e BMJ nel 1997, in cui gli autori hanno descritto per la prima volta e, successivamente, approfondito il concetto di cascata prescrittiva.
L’individuazione e l’interruzione della cascata prescrittiva, osservano, è una preziosa opportunità per migliorare la sicurezza delle cure, specialmente negli anziani in politerapia, ma non è ancora sufficientemente apprezzata e praticata. La cascata prescrittiva è parte delle problematiche della politerapia e aiuta a valutare se un farmaco deve essere sospeso.
Fortunatamente, esistono strategie per evitare il verificarsi di cascate prescrittive e interrompere quelle in atto. La tecnologia di supporto alle decisioni cliniche può segnalare i rischi ai prescrittori, ma sfortunatamente il supporto informatico spesso si focalizza sulla molteplicità delle interazioni, molte delle quali di scarsa importanza e raramente prende in considerazione la sequenza delle prescrizioni, che può rappresentare una cascata prescrittiva.
La consapevolezza che la combinazione delle terapie può costituire una cascata prescrittiva può suggerire da che parte cominciare per rivalutare le terapie e decidere quali possono essere sospese perché non indispensabili e per quali può essere ridotta la dose.
Molte cascate prescrittive non vengono riconosciute per lunghi periodi di tempo, specie nel caso di nuovi farmaci appena immessi in commercio.
La ricerca sui database sanitari, usando i sistemi di sorveglianza (come negli USA l’iniziativa Sentinel della FDA) può portare all’individuazione di segnali di cascate prescrittive ancora non note.
Il concetto di cascata prescrittiva può essere anche allargato per includere condizioni, che sono trattate con farmaci da banco e integratori o dispositivi medici.
Gli autori consigliano al medico di porre tre domande, per individuare e interrompere la cascata prescrittiva e ridurre il rischio di ADR prevenibili:
1) È stata iniziata una nuova terapia o assunto un farmaco da banco o un integratore? Prima di cominciare una terapia farmacologica per trattare una nuova condizione medica, considerare se si tratti di una reazione avversa a farmaco.
2) La terapia iniziale, che ha portato alla cascata prescrittiva è veramente necessaria? Poteva essere sostituita con un’alternativa più sicura o poteva esserne ridotta la dose?
3) Quali sono rischi e benefici della terapia che ha portato alla cascata prescrittiva? Considerare rischi e benefici con il paziente, come parte di un processo decisionale condiviso.
Gli autori concludono che il concetto di cascata prescrittiva merita grande attenzione da parte dei medici e dei sistemi sanitari. Sebbene focalizzata sui pazienti anziani, la sfida della prevenzione della cascata prescrittiva si applica a tutti i pazienti con condizioni croniche e in politerapia. L’individuazione e l’interruzione delle cascate prescrittive sono importanti modi per ottimizzare la prescrizione e migliorare la sicurezza delle cure.
Lancet. 2017 May 6;389(10081):1778-1780. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31188-1. Epub 2017 May 4.
The prescribing cascade revisited.
Rochon PA, Gurwitz JH.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31188-1/fulltext
