Le manifestazioni cutanee da fotosensibilità sono reazioni avverse (ADR) che si manifestano in risposta all’associazione di due fattori: l’assunzione di un farmaco e l’esposizione a radiazioni ultraviolette o dello spettro visibile. Oltre all’esposizione a radiazioni ultraviolette (UV) anche le caratteristiche del farmaco sono cruciali nella genesi di questo tipo di reazioni.
Le reazioni da fotosensibilità sono frequenti e rappresentano circa 8% di tutte le ADR cutanee. In base al meccanismo di azione, possono essere classificate in reazioni fotoallergiche o fototossiche. La patogenesi delle prime è basata su risposte da ipersensibilità di tipo IV (o cellulo-mediata), hanno bassa incidenza e insorgono in soggetti suscettibili, e sensibilizzati, sotto forma di eruzioni eczematose simili istologicamente a quelle della dermatite da contatto. Le reazioni fototossiche, invece, sono più frequenti, insorgono rapidamente (<24 h dall’esposizione solare) e non sono su base immuno-mediata, bensì sono il risultato di un danno cellulare diretto. Le reazioni da fototossicità si manifestano in tutti gli individui esposti (a dosi sufficienti di farmaco e radiazioni UV) e sono clinicamente simili alle ustioni solari e caratterizzate da eritema, bruciore e prurito. Inoltre le reazioni da fotosensibilità, possono essere un fattore di rischio per l’insorgenza di alcune malattie maligne come melanoma e carcinoma cheratinocitico.
La maggior parte delle reazioni può essere diagnosticata sulla base della storia clinica (anamnesi farmacologica e relazione temporale con esposizione a radiazioni) e dell’esame obiettivo e solo raramente sono necessari test di fotosensibilità. I distretti corporei coinvolti con più frequenza sono il viso, il collo, le estremità distali degli arti superiori. Aree normalmente risparmiate sono invece la regione auricolare posteriore, la regione sotto-mandibolare del collo e le regioni retro-articolari. Come verrà descritto nel dettaglio nei paragrafi successivi, particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti che assumo: tetracicline, amiodarone, clorpromazina, voriconazolo, idroclorotiazide, naprossene, piroxicam. In presenza di questi trattamenti è utile sconsigliare l’esposizione solare e suggerire l’applicazione delle dovute protezioni per via topica. Nei pazienti con lesioni gravi e sintomatiche l’uso di cortisonici topici e sistemici può essere utile alla risoluzione del quadro clinico, sebbene la prevenzione secondaria (non esposizione al sole) deve essere la prima opzione terapeutica da attuare.
Antibiotici e i farmaci antimicrobici sono le classe farmacologica che si associa con maggiore frequenza a reazioni da fotosensibilità. In particolare, tetraciclina e doxiciclina determinano generalmente reazioni su base fototossica e le reazioni cutanee da doxiciclina sono dose dipendente, come descritto da Layton A.M. e colleghi in uno studio pubblicato nel 1993, e si manifesterebbero con le dosi di 100, 150 e 200 mg/die a frequenza di 3, 20 e 42%, rispettivamente.
L’acido nalidixico, il capostipite dei fluorochinolonici, e i suoi derivati sono molecole fotosensibilizzanti che si associno a reazioni sia di tipo fotoallergico che fototossico. I derivati che contengono in posizione 8 un gruppo alogeno, come la lomefloxacina, hanno maggiore potere fototossico, mentre molecole come la levofloxacina e la ciprofloxacina si assocerebbero con meno frequenza a reazioni avverse cutanee. Generalmente le reazioni da fotosensibilità prodotte dai fluorochinolonici tendono a scomparire entro 1 settimana dalla sospensione del farmaco, normalmente con restitutio ad integrum. Ulteriori studi sono invece necessari per poter affermare una relazione diretta tra uso di fluorochinolonici e incremento del rischio di melanoma.
Reazioni da fotosensibilità sono descritte anche per gli antimicotici e in particolare per il voriconazolo. Sebbene sia tipicamente ben tollerato, effetti avversi gravi, incluse le reazioni di fotosensibilità, sono state riportate in letteratura e il variconazolo è considerato il secondo farmaco per frequenza ad associarsi a reazioni da fotosensibilità. In letteratura, oltre alle classiche reazioni, si riportano anche cheliti, pseudoporfiria e foto-onicolisi. Il rischio di sviluppare manifestazioni avverse è proporzionale al tempo di esposizione al farmaco e le reazioni tendono ad insorgere a lungo termine, dopo mesi di terapia. La sospensione della terapia si associa a completa risoluzione delle manifestazioni cutanee. Fotodermatiti sono descritte anche per itraconazolo e ketoconazolo, ma non per il fluconazolo. Reazioni di fotosensibilità sono state descritte anche per farmaci antimalarici come la chinidina e per l’efavirez, farmaco ampiamente utilizzato per il trattamento delle infezioni da HIV.
Reazioni da fotosensibilità sono descritte per quasi la totali dei FANS, ma i report più numerosi sono per il naproxene, il piroxicam e il benoxaprofen, molecola revocata dal commercio per l’elevata incidenza di reazioni severe cutanee. L’ibuprofene, invece, non è considerato un potente fotosensibilizzante e sarebbe presente in letteratura solo un case report. Inoltre, sono presenti in letteratura casi di fotosensibilizzazione associati ad inibitori COX-2 come il celecoxib.
Sono 60 i casi pubblicati in letteratura che descrivono fototossicità, prevalentemente sotto forma di eczemi e reazioni da ustioni solari, indotta dal diuretico idroclorotiazide. E’ importante sottolineare che reazioni di fotosensibilità possono comparire anche a distanza di anni dalla sospensione del farmaco. L’uso del diuretico furosemide determinerebbe, invece, con meno frequenza eruzioni cutanee e produrrebbe prevalentemente lesioni di tipo bolloso. Tra gli ACE inibitori, il ramipril, quinapril e enalapril sono i farmaci con proprietà fototossiche. Amlodipina e nifedipena, calcio antagonisti diidropiridinici, possono causare teleangectasie facciali nelle aree fotoesposte.
Tra i farmaci anti-aritmici, l’amiodarone è probabilmente il principale responsabile di queste reazioni. Infatti l’amiodarone si accompagna a lesioni fototossiche con una prevalenza dal 7 al 50% a seconda della studio. Clinicamente si manifestano come eritema e eczema nelle sedi fotoesposte, spesso precedute da dolore urente e parestesie. Nel 2% dei casi l’amiodarone può produrre lesioni pigmentate di colore grigio-bluastro e che tendono a risolversi dopo la sospensione del farmaco. Reazioni di fotosensibilità, sebbene con frequenza inferiore rispetto all’amiodarone, si registrano anche per l’antiaritmico dronedarone.
Reazioni di fotosensibilità sono descritte anche per alcuni chemioterapici oncologici. Il vemurafenib, inibitore del BRAF e indicato per il trattamento del melanoma avanzato, è uno dei principali farmaci a causare lesioni a carico del distretto cutaneo e le reazioni da fotosensibilità sono le manifestazioni avverse più frequenti (fino al 60% di tutte le reazioni a carico cutaneo). Inoltre esistono evidenze in letteratura anche per il fluorouracile, la dacarbazina, il paclitaxel, la doxorubicina e la vinblastina.
Gli antipsicotici fenotiazinici, come la clorpromazina e la tioridaziona, causano frequentemente reazioni cutanee. La clorpromaziona può determinare fotosensibilità con manifestazioni caratterizzata da eritemi solari, reazioni lichenoidi, eruzioni bollose e lesioni pigmentate (da grigio a violaceo). Reazioni da ipersensibilità cutanea sono descritte anche per l’aloperidolo, mentre gli antipsicotici atipici si associarebbero con meno frequenza a queste reazioni. Anche gli antidepressivi triciclici correlati chimicamente alle fenotiazione sono farmaci fotosensibilizzanti, così come gli ansiolitici benzodiazepinici come l’alprazolam.
Sebbene le evidenze in letteratura siano deboli e talvolta contrastanti, è utile ricordare che anche i farmaci estroprogestinici a scopo anticoncezionale, i retinoidi, la metformina, le statine, i fenofibrati e la carbamazepina possono determinare reazioni da ipersensibilità.
Blakely KM, Drucker AM, Rosen CF. “Drug-Induced Photosensitivity-An Update: Culprit Drugs, Prevention and Management.”
Drug Saf. 2019 Mar 19. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-019-00806-5
