Una meta-analisi di efficacia comparativa valuta i differenti trattamenti.
La prevalenza mondiale delle emicranie va dall’8 al 18%.
L’emicrania causa inabilità significativa ed è stato stimato che, ogni anno, costi 1 miliardo di dollari, in termini di spesa sanitaria e 16 miliardi, come perdita di produttività, nei soli Stati Uniti.
I criteri diagnostici si sono evoluti nel tempo. Attualmente, i criteri diagnostici della International Headache Society (IHS) richiedono: almeno 5 attacchi, di durata 4-72 ore, che sia unilaterale, pulsante, di intensità moderata o grave, che sia aggravata da attività fisiche di routine o che limiti tali attività. Può essere accompagnata da nausea e/o vomito, fotofobia o fonofobia. La IHS classifica ulteriormente l’emicrania come con o senza un’aura e come episodica o cronica. L’emicrania è definita cronica quando si verifica per almeno 15 giorni al mese, per più di 3 mesi.
Il trattamento può essere sintomatico o profilattico.
Questo lavoro è focalizzato sul trattamento profilattico, che mira a ridurre la frequenza e la gravità della cefalea, nel corso del tempo.
Ci sono numerose opzioni disponibili; le più comuni sono: alfa, beta-bloccanti, anticonvulsivi, tossina botulinica A, calcio-antagonisti, agonisti della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina e antidepressivi triciclici. Due trattamenti emergenti sono quello con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina ( ACE-inibitori ) e quello con bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB o sartani).
La scelta del trattamento profilattico va fatta tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente, dei costi e degli effetti collaterali delle opzioni disponibili. Tuttavia, la decisione è resa difficile dalla scarsità di studi di confronto diretto delle diverse classi di farmaci.
Obiettivi
Confrontare l’efficacia e gli effetti collaterali dei farmaci per la profilassi dell’emicrania.
Metodi
Gli autori hanno effettuato una meta-analisi di rete. I dati sono stati estratti in maniera indipendente in duplice copia e la qualità è stata valutata utilizzando i JADAD and Cochrane Risk of Bias instruments. I dati sono stati riuniti ed è stata eseguita una meta-analisi di rete utilizzando modelli ad effetti casuali.
Fonti dei dati: PUBMED, EMBASE, Cochrane Trial Registry, bibliografie degli articoli fino al 18 maggio 2014.
Criteri di ammissibilità per la selezione degli studi: sono stati inclusi trial randomizzati e controllati di adulti con emicrania, di almeno 4 settimane di durata.
Risultati
Gli studi controllati verso placebo includevano alfa-bloccanti (n = 9), inibitori dell’enzima angiotensina (n = 3), bloccanti del recettore dell’angiotensina (n = 3), anticonvulsivanti (n = 32), beta-bloccanti (n = 39), calcio-antagonisti (n = 12), flunarizina (n = 7), inibitori della ricaptazione della serotonina (n = 6), inibitori della ricaptazione della serotonina noradrenalina (n = 1), agonisti della serotonina (n = 9) e antidepressivi triciclici (n = 11). Inoltre c’erano 53 trial, che confrontavano diversi farmaci.
I farmaci con almeno 3 trial, che sono risultati più efficaci del placebo per l’emicrania episodica erano: amitriptilina (SMD:-1.2, IC 95% da 1.7 a -0.82), flunarizina (-1.1 crisi/mese IC 95% da -1.6 a-0.67), fluoxetina (SMD:-0.57, IC 95% da -0.97 a-0.17), metoprololo (-0.94, IC 95% da -1.4 a-0.46), pizotifene (-0.43, IC 95% da -0.6 a-0.21) , propranololo (-1.3, IC 95% da -2,0 a-0.62), topiramato (-1.1, IC 95% da -1.9 a-0.73) e valproato (-1.5, IC 95% da -2.1 a -0,8).
I farmaci efficaci con meno di 3 trial erano: 3 ace-inibitori (lisinopril, enalapril, captopril), due antagonisti del recettore dell’angiotensina (candesartan, telmisartan), due anticonvulsivanti (lamotrigina, levetiracetam) e 3 beta-bloccanti (atenololo, bisoprololo, timololo).
Dalla meta-analisi di rete è risultato che l’amitriptilina è migliore di diversi altri farmaci tra cui candesartan, fluoxetina, propranololo, topiramato e valproato ed è ugualmente efficace di atenololo, flunarizina, clomipramina e metoprololo.
Conclusioni
I risultati suggeriscono che la pratica corrente di tagliare il farmaco secondo le caratteristiche dei pazienti e gli effetti collaterali attesi sia un buon approccio. I pazienti con emicrania e ipertensione dovrebbero prendere in considerazione un beta-bloccante.
I pazienti con depressione possono trarre beneficio dagli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o dagli antidepressivi triciclici.
I pazienti con la sindrome delle gambe senza riposo o altra indicazione per un anticonvulsivante possono utilizzare il topiramato o il valproato.
L’analisi suggerisce che l’amitriptilina è più efficace di altri farmaci, ma questo non è stato confermato nel numero limitato di prove di efficacia comparativa diretta che sono state condotte. L’effetto placebo, che nello studio dura per almeno 12 settimane, suggerisce che non devono essere eseguiti trial non controllati con placebo.
Quasi tutti gli studi sul trattamento dell’emicrania duravano 24 settimane o meno e questa è una limitazione importante, perché l’emicrania è una condizione cronica. Sono necessari ulteriori studi per verificare se il beneficio del trattamento persiste, aumenta o diminuisce nel tempo. Sono anche necessari ulteriori studi di efficacia comparativa tra classi di farmaci.
JL Jackson, E Cogbill, R Santana-Davila, C Eldredge, W Collier, A Gradall, N Sehgal, J Kuester
A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache
Published: July 14, 2015 DOI: 10.1371/journal.pone.0130733
Link: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0130733
